陳書玲，舒麗莎，岳 環(huán)，張 凡，陳江平

（1．河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口075000；2．河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科，河北 張家口075000）

宮頸糜爛是女性宮頸的常見狀態(tài)［1］．世界權(quán)威教科書認(rèn)為宮頸糜爛與宮頸癌無關(guān)，無癥狀的、無病原體感染的宮頸糜爛不必治療，有癥狀或有病原體感染的宮頸糜爛才應(yīng)該治療，而且并未將防癌作為治療糜爛的目的［2］．但相當(dāng)一部分婦科醫(yī)生認(rèn)為宮頸糜爛是宮頸癌變的高危因素之一，那么，宮頸糜爛到底是否致癌？治愈宮頸糜爛是否可以防癌？迄今仍然是個(gè)有爭(zhēng)議的問題．為此，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦科細(xì)胞室對(duì)TBS分級(jí)報(bào)告系統(tǒng)中所有陽(yáng)性病例進(jìn)行了回顧性分析，以期發(fā)現(xiàn)二者關(guān)系．

1 資料與方法

1．1 一般資料

本研究所用標(biāo)本全部來源于2005－01—2009－12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦科門診及住院病人，有宮頸病變病史或家族史、手術(shù)史者及有其他系統(tǒng)惡性腫瘤病史或家族史、手術(shù)史者在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)剔除．

1．2 標(biāo)本采集及液基細(xì)胞學(xué)檢查

對(duì)所有研究對(duì)象，由臨床醫(yī)生用取樣刷在宮頸管內(nèi)緊貼宮頸鱗柱交界處同一方向旋轉(zhuǎn)5周，至保存液反復(fù)漂洗取樣刷10遍，詳細(xì)填寫申請(qǐng)單包括申請(qǐng)?zhí)枴⑿彰?、年齡、取樣日期、住址、職業(yè)、婚育情況、末次月經(jīng)、避孕措施、既往病史、宮頸情況等．實(shí)驗(yàn)室接受標(biāo)本后，查對(duì)，將血性及粘液多的標(biāo)本進(jìn)行預(yù)處理，用美國(guó)Thin－Prep2000行液基薄層細(xì)胞制片 （thinPrep cytology test，TCT），95%酒精，巴氏染色，中性樹膠封片．細(xì)胞學(xué)醫(yī)生鏡下分析，并用TBS系統(tǒng)做出診斷，陽(yáng)性結(jié)果采圖．

1．3 細(xì)胞學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)

診斷依照2001年國(guó)際癌癥協(xié)會(huì) （NCI）推薦的TBS分類標(biāo)準(zhǔn)［3］分為正常 （within nor－malimit，WNL）、不明意義的非典型鱗狀細(xì)胞 （atypical squamouscell of undetermined significance，ASC－US）、非典型鱗狀細(xì)胞不除外高度病變 （atypical spuamouscell－cannotexclude HSIL，ASC－H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變 （low－gradeintraepithelial lesion，LSIL）、 高 度 鱗 狀 上 皮 內(nèi) 病 變 （high－grade intraepithelial lesion，HSIL）、鱗癌 （squamous cell carcinoma，SCC）、非典型腺細(xì)胞 （atypical glandular cell，AGC）、腺癌（adenocarcinoma）幾類．ASC－US診斷比例不超過SIL的2～3倍．細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性診斷指定為ASC－US以上診斷．分級(jí)準(zhǔn)確性按照細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)可以相差一級(jí)的國(guó)際原則．

1．4 宮頸糜爛分度標(biāo)準(zhǔn)

輕度糜爛即糜爛面積占整個(gè)宮頸面積的1／3以內(nèi)，中度糜爛即糜爛面積占整個(gè)宮頸面積的1／3至2／3，重度糜爛即糜爛面積占整個(gè)宮頸面積的2／3以上．

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析陽(yáng)性病例臨床資料，分析宮頸糜爛程度與病變的關(guān)系．比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．01為差異具有顯著性意義．

2 結(jié) 果

2．1 一般結(jié)果

2005－01－01—2009－12－31共有20066人接受了TCT檢查，有18449人納入研究，陽(yáng)性結(jié)果754例，年齡最小20歲，最大83歲，年齡中位數(shù)M＝30．07歲，陽(yáng)性檢出率為4．09%．

2．2 宮頸外觀與病變程度

在754例陽(yáng)性病例中，宮頸光滑和輕度糜爛組370例，宮頸中、重度糜爛組384例，分別占49．1%、50．9%，兩者比較差異無顯著意義 （P＞0．05），但是在HSIL、SCC、AS中宮頸中重度糜爛93例，所占比例明顯升高占62．0%，而輕度糜爛和宮頸外觀光滑者僅57例，占37．7%，兩者比較P＜0．01，差異有顯著意義 （表1）．

表1 宮頸外觀與病變程度 （n）

3 討 論

95%的女性一生中均存在過宮頸糜爛，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)10年且久治不愈．宮頸管的柱狀上皮外移至宮頸外口，外觀呈紅色細(xì)顆粒狀稱為宮頸糜爛．宮頸糜爛并非真正的糜爛．宮頸真性糜爛是指宮頸上皮脫失及潰瘍形成，多為炎癥及創(chuàng)傷所致．宮頸糜爛的發(fā)生機(jī)制目前并不明確，而一些生理情況如青春期、妊娠期、口服避孕藥等，由于雌激素水平增高，宮頸柱狀上皮增生，原始鱗柱交界外移可在宮頸外口呈現(xiàn)紅色細(xì)顆粒狀，形似糜爛，此為生理性糜爛．由于柱狀上皮菲薄，易受到陰道內(nèi)致病微生物的感染而導(dǎo)致炎癥，因此目前教科書仍將宮頸糜爛寫成是慢性宮頸炎最常見的一種病理改變．而宮頸病變是指宮頸上皮內(nèi)瘤變即CIN，包括宮頸非典型增生和原位癌．CIN是發(fā)生在癌前的病變，它外表可以是正常的，但細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)有異常改變，依其非典型增生程度分為CIN I、CIN II和CIN III．從70年代即確定了宮頸癌前病變的好發(fā)部位是移行帶的化生上皮，而不是糜爛處的柱狀上皮［4］．

目前有很多臨床醫(yī)生認(rèn)為宮頸糜爛與宮頸癌直接相關(guān)，究其原因可能在他們的工作中存在著某種主觀意識(shí)：認(rèn)為宮頸光滑就不會(huì)有病變．憑著肉眼觀察診斷宮頸糜爛，其中可能就有CIN及宮頸癌被誤診為宮頸糜爛．另外一些已經(jīng)病變的光滑宮頸因?yàn)獒t(yī)生的主觀臆斷而漏診，就容易產(chǎn)生宮頸糜爛易患宮頸癌的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)．據(jù)權(quán)威陰道鏡學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)，糜爛的宮頸發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)與光滑的宮頸相比并無差異．由于對(duì)宮頸糜爛與宮頸癌的關(guān)系認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，未行宮頸癌篩查即盲目治療宮頸糜爛，導(dǎo)致沒有病變的接受了過度治療，有病變的又因治療掩蓋病情而導(dǎo)致漏診，未治療的承受著唯恐癌變的心理壓力，治療后的婦女和宮頸光滑的婦女又誤認(rèn)為從此遠(yuǎn)離宮頸癌，而盲目樂觀，放松警惕，從而延誤了病情．

本研究資料表明，宮頸糜爛程度在所有TCT陽(yáng)性病例中并無顯著差異，但是在高級(jí)別的病變中，宮頸中、重度糜爛，還是占了很大比例，與光滑和輕度糜爛組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．所以我們既要對(duì)光滑和輕度糜爛病人給予足夠重視，以減少漏診率，又要意識(shí)到，隨著糜爛的加重、加深，宮頸組織被破壞的程度也越大．無論臨床大夫還是患者都應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)宮頸糜爛與宮頸病變的關(guān)系．加強(qiáng)衛(wèi)生保健教育，消除對(duì)糜爛的恐慌，保持高度警惕，無論有無宮頸糜爛，至少每1～2年行宮頸防癌檢查1次，及時(shí)診斷CIN，既不漏診外觀光滑的宮頸病變，又不過度治療糜爛的未病變宮頸，有效預(yù)防宮頸癌，又不浪費(fèi)人力和財(cái)力資源．美國(guó)癌癥學(xué)會(huì) （ACS，2004版）宮頸癌普查最新指南指出［5］：建議經(jīng)陰道性交婦女大約3年后應(yīng)開始宮頸癌的普查，30歲之前的宮頸癌普查應(yīng)1次／年進(jìn)行常規(guī)的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，或者1次／2年液基細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)那些連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果正?；蜿幮缘呐?，到30歲以后可普查1次／2～3年．70歲以上的婦女，如果有連續(xù)3年以上細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果正常或陰性，同時(shí)在70歲以前的10年里沒有異?；蜿?yáng)性細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，可以選擇停止宮頸癌的普查．可見進(jìn)行必要的衛(wèi)生保健宣教，加強(qiáng)群眾防癌意識(shí)，勢(shì)在必行，只有保持高度警惕，積極參與篩查，才是切實(shí)有效的預(yù)防辦法．

［1］ 張志勝．陰道鏡圖譜 ［M］．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：12－13，16－45

［2］ Alan HD，Lauren N．Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment．9th edition ［M］．Mc Graw－Hill，2003：685

［3］ Solomon D，Davey D，Kurman R，et al．The 2001 Bethesda System：terminology for reporting results of cervical cytology ［J］．JAMA，2002，287 （16）：2114

［4］ 樂杰主編．婦產(chǎn)科學(xué) ［M］．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：265

［5］ 劉向陽(yáng)，馮飛躍，趙守華．美國(guó)癌癥學(xué)會(huì) （ACS）2004年版癌癥早期篩查指南解讀 ［J］．中國(guó)醫(yī)刊，2004，39（07）：49～50