姚曉克,王躍,盧冰,張斌,伍曉靖,趙正恩,李東東,顧崢榮

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,四川省人民醫(yī)院骨科,四川成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川成都 610022;3.四川省綿竹市人民醫(yī)院綜合科,四川綿竹 618200)

在“5?12”四川汶川特大地震中擠壓傷及擠壓綜合征傷員所占的比例較高,由于交通、通訊、水電等設(shè)施被破壞,傷員救治比較困難。傷員傷肢得不到及時(shí)處理,后期可能殘留不同程度的肢體感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙。目前國內(nèi)外關(guān)于擠壓傷或者擠壓綜合征早期救治的報(bào)道較多,但對于后期肢體殘留功能障礙康復(fù)治療的文獻(xiàn)卻很少。為了研究擠壓傷殘留屈足母屈趾畸形的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,探求最佳治療措施,本科研組在地震擠壓綜合征生存患者的康復(fù)和長期隨訪研究過程中共隨訪到不同程度屈足母屈趾畸形傷員 40例,均給予綜合康復(fù)治療,又著重對其中 10例病情較重且經(jīng)過康復(fù)治療無效的傷員進(jìn)行了手術(shù)干預(yù)及術(shù)后系統(tǒng)的綜合康復(fù)治療,效果顯著,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組接受治療的汶川地震傷員共 40例,其中 32例為肢體直接受倒塌建筑物或墜落殘?bào)w砸傷壓迫所致,8例為受被埋壓肢體的壓迫引起。擠壓時(shí)間最長 24h,最短 10 h,平均 18 h,臨床查體均有明確的屈足母屈趾畸形,因穿鞋受限、下蹲受限、疼痛等因素影響正常行走或跑步功。40例傷員均給予 6周的綜合康復(fù)治療,癥狀體征有改善者繼續(xù)康復(fù)治療,治療無效且嚴(yán)重影響行走或跑步功能者,采用M RI、B超、EMG等輔助檢查進(jìn)一步明確病因病理診斷,給予手術(shù)干預(yù)。該 40例傷員中,男性 28例,女性 12例;年齡 6～45歲,平均 22歲。25例曾出現(xiàn)骨筋膜間室高壓,給予切開減壓者 22例,本次就診前有 19例接受過康復(fù)治療。受傷到本次就診的時(shí)間為 1年,就診時(shí)均有不同程度的屈足母屈趾畸形,其中有 22例伴有踝關(guān)節(jié)功能障礙。14例為雙側(cè)屈足母畸形,26例為單側(cè)屈足母屈趾畸形。伴有周圍神經(jīng)損傷癥狀者 14例,跟腱輕度攣縮者 15例,雙側(cè)脛腓骨骨折者 5例。雙側(cè)下肢受壓 18例,單側(cè)下肢受壓 22例;閉合性擠壓傷 33例,開放性擠壓傷 7例。按照Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評價(jià),非手術(shù)組為(54.0±7.3)分手,術(shù)干預(yù)組為(48.2±2.6)分。

1.2 屈足母屈趾畸形的綜合康復(fù)方案

1.2.1 物理療法 非手術(shù)傷員主要采用超短波及超聲波療法,每次 15 min,每天 1次。手術(shù)干預(yù)傷員于術(shù)后 2周內(nèi)選用超短波療法,拆線后超短波與超聲波療法聯(lián)合使用。

1.2.2 功能訓(xùn)練 a)非手術(shù)傷員功能訓(xùn)練主要包括踝、腳趾的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練,足底筋膜牽張訓(xùn)練及踏車跑步等綜合訓(xùn)練,以上功能訓(xùn)練項(xiàng)目每天 1次或 2次,每項(xiàng)20～30min。b)肌腱松解的傷員：(a)術(shù)后 24～ 48h作趾的屈伸活動(dòng),主動(dòng)及助動(dòng)活動(dòng)踝、膝關(guān)節(jié);(b)術(shù)后 2周拆線后可按上述非手術(shù)的功能訓(xùn)練方法進(jìn)行訓(xùn)練。c)肌腱延長的傷員：(a)用石膏托將踝關(guān)節(jié)中立位固定,術(shù)后第 1天開始進(jìn)行小腿三頭肌的等長收縮練習(xí),12～48 h后做膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng);(b)滿 3周,開始做趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)練習(xí);(c)滿 4周,逐漸拄雙拐負(fù)重行走,可按上述非手術(shù)的功能訓(xùn)練方法進(jìn)行訓(xùn)練。d)肌腱遠(yuǎn)端切斷的傷員,應(yīng)在術(shù)后 72h后負(fù)重行走,作踝膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。

1.2.3 手法治療 非手術(shù)傷員首先以中醫(yī)的揉、滾、撥、擦、揉撥、拿捏等推拿手法放松局部軟組織,然后采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和腳趾,逐漸加大踝和腳趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍,被動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)跖向背向平移。整套治療手法每天 1次或 2次。肌腱松解的傷員在術(shù)后 2周內(nèi)用牽長手法背向牽拉腳趾;肌腱延長者,在控制范圍內(nèi)作腳趾的背向牽拉手法,以滑動(dòng)肌腱為度;肌腱遠(yuǎn)端切斷的傷員,維持腳趾的伸展位置無需特殊手法。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照上述綜合康復(fù)方案治療后,隨訪 6～12個(gè)月,采用 Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)對 40例接受治療的傷員進(jìn)行評估,療效評定等級,優(yōu)：90～ 100分;良：75～ 89分;可：50～74分;差：小于 50分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/本組樣本含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,對治療前、6個(gè)月后,12個(gè)月后 Maryland足部評分采用方差分析進(jìn)行比較,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間 6～12個(gè)月,平均 9個(gè)月。對篩選的 40例符合標(biāo)準(zhǔn)的傷員均給予 6周的綜合康復(fù)治療后采用 Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估,其中 10例傷員經(jīng)過保守康復(fù)治療無效,給予相應(yīng)的手術(shù)干預(yù)。在 10例傷員中,肌腱延長術(shù) 3例,康復(fù)治療 8周,肌腱松解術(shù) 5例,康復(fù)治療 4周,肌腱遠(yuǎn)端切斷術(shù) 2例,康復(fù)治療 4周,12個(gè)月后再次使用該標(biāo)準(zhǔn)對 40例傷員進(jìn)行評估,不同時(shí)間段評分結(jié)果(見表1)。40例傷員都取得了滿意的治療效果,腳趾的屈曲伸展活動(dòng)明顯改善,行走功能恢復(fù)正常。 30例康復(fù)治療傷員治療前、6個(gè)月、12個(gè)月 Maryland足部評分結(jié)果之間兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);10例手術(shù)干預(yù)傷員康復(fù)治療6個(gè)月后 Maryland足部評分結(jié)果較治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),經(jīng)過手術(shù)干預(yù)及康復(fù)治療后 6個(gè)月進(jìn)行評定,結(jié)果與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);不同時(shí)間段評定結(jié)果等級比較(見表 2),治療后優(yōu) 30例,良 8例,可 2例,差 0例,總體優(yōu)良率為 95%,療效顯著。

表1 40例傷員 Maryland足部評分結(jié)果比較(±s,分)

表1 40例傷員 Maryland足部評分結(jié)果比較(±s,分)

組 別 n 治療前 6個(gè)月 12個(gè)月 F 值 P 值不同評估時(shí)間的分值非手術(shù)組 30 54.00±7.273 83.77±10.8931) 89.53±7.5332) 143.356 0.000手術(shù)干預(yù)組 10 48.20±2.573 51.10±3.8143) 89.90±5.6564) 307.895 0.000注：1)與治療前比較,P=0.000;2)與 6個(gè)月比較,P=0.012;3)與治療前比較,P=0.134;4)與治療前比較 P=0.000

表2 40例傷員 Mariland足部評分結(jié)果等級比較(例)

3 討 論

“5?12”汶川大地震中出現(xiàn)了大批的擠壓傷及擠壓綜合征傷員,雖然他們都獲得了必要的早期救治,但由于擠壓傷本身的規(guī)律,許多傷員仍然遺留程度不同的功能障礙或殘疾,需要后期康復(fù)治療的及時(shí)跟進(jìn)才能改善肢體功能。傷員肢體由于長時(shí)間遭受重物壓迫出現(xiàn)受擠壓肢體腫脹、感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙。受當(dāng)時(shí)條件的限制,傷員救治比較困難,肢體得不到及時(shí)的處理,而且地震所致擠壓傷的病理生理機(jī)制有其自身的特殊性,例如有些傷員肢體表面僅有較小的點(diǎn)壓跡,深部會(huì)存在大面積瘢痕組織,造成神經(jīng)肌腱的黏連。此外,在地震傷員擠壓傷后期的隨訪中我們發(fā)現(xiàn),一些年齡較小的傷員其傷肢經(jīng)過早期的相關(guān)處理及康復(fù)治療,癥狀體征明顯改善,但是個(gè)別傷員因身體發(fā)育生長較快,而壞死變性瘢痕化的肌肉肌腱不能隨著骨骼的增長而增長,會(huì)引起癥狀體征的反復(fù)。因此,在多種因素的影響下,地震擠壓傷后期可能殘留不同程度的肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙,應(yīng)當(dāng)重視長期觀察傷員的肢體功能情況,對肢體恢復(fù)過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)給予綜合康復(fù)治療和必要的手術(shù)干預(yù)。

綜合康復(fù)療法是擠壓傷后期殘留肢體功能障礙首選的應(yīng)對方法。擠壓傷所致屈足母屈趾畸形不僅輕重程度不同,而且存在個(gè)體差異,因而其康復(fù)過程也有差別,針對每個(gè)傷員均給予 6周的綜合康復(fù)方案治療,療效明顯者繼續(xù)康復(fù)治療。超短波和超聲波療法對于軟化瘢痕組織及增加局部血液循環(huán)有明顯的作用。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、足底筋膜牽張訓(xùn)練以及綜合訓(xùn)練等功能訓(xùn)練方法是治療屈足母屈趾畸形的主要康復(fù)方法,在治療師的指導(dǎo)下經(jīng)過一段時(shí)間訓(xùn)練,可明顯改善足的功能。中醫(yī)的揉、滾、撥、擦、揉撥以及拿捏等推拿手法能改善局部血液循環(huán),剝離經(jīng)筋的黏連,緩解或消除肌緊張或痙攣,配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)使踝關(guān)節(jié)、腳趾的活動(dòng)功能明顯提高。傷員出院后長期堅(jiān)持做踝及腳趾的背屈跖屈訓(xùn)練,以鞏固治療效果。本組接受治療的 40例傷員,經(jīng)過系統(tǒng)的綜合康復(fù)方案治療后,其足的功能狀況明顯改善,恢復(fù)正常行走或跑步功能。

擠壓傷后期殘留肢體功能障礙較重經(jīng)綜合康復(fù)治療 6周無效,且又嚴(yán)重影響行走或跑步功能者給予必要的手術(shù)干預(yù),手術(shù)干預(yù)可促進(jìn)肢體的康復(fù)或改善其功能狀況。對于綜合康復(fù)治療無效的傷員可根據(jù)體征的不同特點(diǎn)選擇不同的手術(shù)方案,一般肌肉肌腱攣縮者踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈時(shí)腳趾畸形更為明顯,跖屈時(shí)畸形基本消失,可采用足母長屈肌腱或趾屈總肌腱延長術(shù)。肌腱與周圍瘢痕組織黏連者踝關(guān)節(jié)背屈趾屈時(shí)腳趾畸形無明顯變化,可行肌腱探查松解術(shù)或肌腱遠(yuǎn)端切斷術(shù)。根據(jù)癥狀體征不能明確診斷的傷員,可借助 M RI、B超、EMG等相關(guān)輔助檢查協(xié)助診斷。在傷員的手術(shù)干預(yù)中我們發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致傷員腳趾畸形的原因主要是足母長屈肌腱或趾屈總肌腱的變性、彈性降低,或者與周圍瘢痕組織黏連,滑動(dòng)受限,這些致傷因素如果不通過手術(shù)方式解決,很難達(dá)到康復(fù)目的。術(shù)后繼續(xù)采用綜合康復(fù)療法促進(jìn)腳趾功能的恢復(fù),一般都能取得立竿見影的效果,但是必須長期堅(jiān)持足部功能訓(xùn)練,防止癥狀體征的反復(fù)。本組給予手術(shù)干預(yù)的 10例傷員,經(jīng)過治療后 12個(gè)月的隨訪,其足的功能狀況日漸改善,無一例反復(fù)。

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