王承堅(jiān)

(江蘇省大豐市新豐鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院 江蘇大豐 224162)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔18例分析

王承堅(jiān)

(江蘇省大豐市新豐鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院 江蘇大豐 224162)

目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(簡(jiǎn)稱PPH)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可行性。方法 回顧分析18例重度痔的診療資料。結(jié)果手術(shù)時(shí)間平均為12m in,術(shù)后住院平均時(shí)間3.5d,5例術(shù)后有大便帶血,經(jīng)觀察2～4d癥狀消失,經(jīng)6～18個(gè)月的隨訪,全組病例均無(wú)復(fù)發(fā)、肛門狹窄及大便失禁。結(jié)論 PPH手術(shù)簡(jiǎn)單,不破壞肛管結(jié)構(gòu),患者術(shù)后痛苦小、并發(fā)癥輕,住院時(shí)間短、恢復(fù)快,療效確切。

吻合器 痔上黏膜環(huán)切術(shù)

自2009年1月至2010年6月筆者共收治重度痔患者(Ⅱ度以上的混合痔及環(huán)狀痔)18例,均經(jīng)PPH治療,療效滿意,結(jié)合病例分析如下。

1 臨床資料

本組男7例,女11例,年齡31～64歲,平均47歲,病程4～25年。18例病人均采用過(guò)藥物治療,其中6例接受過(guò)常規(guī)手術(shù)治療,Ⅱ度以上的混合痔5例、Ⅲ度以上的環(huán)狀痔13例,合并肛裂3例、中度貧血4例。采用的器械為常州錢璟醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性肛腸吻合器。包括32mm及34mm2種規(guī)格的吻合器、肛管擴(kuò)張器、270°肛鏡縫扎器和掛線器。

2 手術(shù)方法

術(shù)前日下午口服50%硫酸鎂溶液100mL,加溫開(kāi)水1000mL進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,低位腰麻下取膀胱截石位,常規(guī)用碘伏消毒會(huì)陰部皮膚和直腸腔,女性病人同時(shí)作陰道消毒,擴(kuò)肛至4指,用3把無(wú)創(chuàng)傷鉗分別在3個(gè)母痔處夾住肛緣皮膚,放入肛管擴(kuò)張器,取出內(nèi)栓,在1、5、7、11點(diǎn)處縫合4針,放入肛鏡縫扎器,在齒線上方3～4cm從3點(diǎn)處開(kāi)始通過(guò)肛鏡縫扎器將直腸黏膜下縫合一圈,Ⅲ度以上的環(huán)狀痔同時(shí)作雙荷包縫合,即在第一圈縫線上方1cm處再縫合一圈。女性病人縫合時(shí),左食指伸入陰道,防止陰道后壁縫入;退出肛鏡縫扎器,將吻合器頭端伸入縫合線上方,收緊縫線并打結(jié),用掛線器將縫線從吻合器側(cè)孔引出,牽拉縫線并旋緊吻合器,擊發(fā)同時(shí)完成切割及吻合,保持吻合器在關(guān)閉狀態(tài)20s左右,女性病人擊發(fā)前左手再次觸摸陰道后壁,右手牽搖吻合器,防止陰道后壁被吻合器夾入。松開(kāi)并取出吻合器,插入肛鏡縫扎器檢查吻合口有無(wú)出血,有活動(dòng)性出血縫扎止血。外痔痔較大時(shí)可作痔核切除和皮瓣修剪,合併肛裂者同時(shí)作肛裂切除或內(nèi)括約肌切斷。

3 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間10～20min,平均12min,所有病例均一次吻合成功,12例吻合口可見(jiàn)1～3處活動(dòng)性出血(66.7%),大多位于痔核上方,需縫合止血,6例無(wú)需縫合止血(33.3%)。術(shù)后平均住院時(shí)間3.5d(2～5d)。早期開(kāi)展的單荷包縫合中,4例Ⅲ度以上的環(huán)狀痔患者有2例當(dāng)時(shí)痔塊回縮不完全(11.1%)。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有: (1)下腹不適及肛門墜脹3例(16.6%)未作特殊處理而緩解。(2)肛門部疼痛8例(44.4%),其中4例(22.2%)需要口服鎮(zhèn)痛劑,于手術(shù)次日疼痛緩解。(3)大便帶血5例(27.8%),為排便時(shí)糞便表面少量帶血、但較術(shù)前明顯減少,未進(jìn)行止血治療,持續(xù)2～4d。(4)肛門部水腫4例(22.2%),均為同時(shí)作外痔切除的病例。因?qū)δ行圆±Ｒ?guī)放置導(dǎo)尿管1～2d,故無(wú)尿潴留發(fā)生。經(jīng)6～18個(gè)月的隨訪,全組病例均無(wú)便血、肛門狹窄及大便失禁。

4 討論

痔是常見(jiàn)病,隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制的重新認(rèn)識(shí),許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)痔的治療方法經(jīng)過(guò)潛心研究作出了重大改進(jìn),PPH技術(shù)被認(rèn)為理論前提是正確的,在技術(shù)上是可行的[1]。被推薦為治療重度混合痔尤其是內(nèi)痔為主的重度環(huán)狀痔病人的首選術(shù)式[2]。

PPH手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)是:(1)手術(shù)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間平均為12min。(2)不破壞肛管結(jié)構(gòu),患者術(shù)后痛苦小。(3)住院時(shí)間短,術(shù)后住院平均時(shí)間3.5d。(4)沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥輕、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切。

做好PPH手術(shù)、提高療效的前提:(1)準(zhǔn)確掌握好適應(yīng)證,嚴(yán)謹(jǐn)篩選病人,排除其它腸道疾患。將有癥狀的Ⅱ度以上的混合痔(2枚以上痔核、脫垂痔核占肛門1/4周以上)或以內(nèi)痔為主的重度環(huán)狀痔病人作為手術(shù)對(duì)象。(2)術(shù)中規(guī)范操作。在女性患者荷包縫好后及吻合器擊發(fā)前要分別檢查陰道,防止陰道后壁縫入和切割而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,吻合后仔細(xì)檢查吻合口出血情況,有出血一定要縫合止血。(3)注意術(shù)中觀察比較。通過(guò)對(duì)18例病例的術(shù)中觀察比較發(fā)現(xiàn),吻合口較高,出血少,懸吊作用弱,痔塊回縮效果差;吻合口較低,出血多,懸吊作用強(qiáng),痔塊回縮效果好,但術(shù)后肛門部不適主訴多。與傅傳剛告的結(jié)果一致[3]。據(jù)此,要重視和合理確定的吻合口部位。(4)掌握操作關(guān)鍵。筆者認(rèn)為把握好縫合的深度、切除黏膜的寬度、吻合口距齒線的距離是減少并發(fā)癥、提高療效的關(guān)鍵操作。在深度把握上,每針縫合后將縫針向腸腔作適當(dāng)牽拉或挑起,檢查是否有彈性,防止縫入肌層;切除黏膜的寬度在吻合口距齒線的距離適宜的前提下同時(shí)直接影響療效,因雙荷包多于單荷包0.5～1.0cm,懸吊作用明顯,應(yīng)予推薦;吻合口距齒線的距離雖有爭(zhēng)議,但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)距齒線1～2cm效果最好,即做荷包縫合時(shí)應(yīng)把握在齒線上方3～4cm進(jìn)行[3]。

[1]姚慶禮,唐競(jìng),孫益紅,等.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價(jià)值(附36例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(5):288～289.

[2]李勝龍,尹廷寶,張熙,等.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)治療重度混合痔的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(3): 167～169.

[3]傅傳剛,張衛(wèi),王漢濤,等.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(11):653～655.

R653

A

1674-0742(2011)06(c)-0071-01

2011-01-03