溫石強(qiáng)

(廣東省河源市紫金縣中醫(yī)院 廣東紫金 517400)

1 胃潰瘍的病癥特點(diǎn)

胃潰瘍包括胃及十二脂腸球部潰瘍,是上消化道黏膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用,而發(fā)生的局限性損傷,而中醫(yī)屬于“痞證”、“胃脘痛”、“腹痛”等范疇。胃潰瘍相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的胃脘痛,其病因錯(cuò)綜復(fù)雜。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃粘膜有損害作用的侵襲因子與粘膜自身防御與修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。該病病程長(zhǎng),癥狀反復(fù),伴有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀,如果不予積極治療可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,如出血、穿孔或幽門梗阻等。近年來,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,胃潰瘍治愈率已明顯提高,但其復(fù)發(fā)率仍比較高。當(dāng)前人們對(duì)胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)已有了深入的研究,隨著H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑的先后問世以及抗生素的引入,臨床上常常將幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療胃潰瘍,使其短期治愈得到有效解決,但胃潰瘍愈合質(zhì)量差、復(fù)發(fā)率高的問題始終困擾著人們。

2 發(fā)病機(jī)制

胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制尚不完全明了,目前公認(rèn)為是對(duì)胃黏膜有損傷的攻擊因子與防御因子之間失去平衡的結(jié)果。前者主要是胃酸、胃蛋白酶、幽門螺旋桿菌、某些藥物、膽酸、溶血磷脂酰膽堿、煙酒等的作用;后者主要為胃黏膜血流、重碳酸氫鹽的分泌、黏膜屏障、前列腺素、非蛋白巰基、生長(zhǎng)因子和上皮細(xì)胞的再生能力等自體因素的改變。從中醫(yī)理論角度,我們認(rèn)為是外邪、六淫等致病因素侵犯脾胃,致使脾胃升降失常,氣機(jī)郁滯,邪氣不解,郁而化熱,形成毒熱。病由毒起,熱由毒化,毒熱病邪的重點(diǎn)在于“毒”,其性屬熱。毒邪作為致病因素,又有外毒、內(nèi)毒之分,外毒指外感六淫過甚,內(nèi)毒系由臟腑功能和氣血運(yùn)行紊亂, 使機(jī)體內(nèi)生理和病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出,蘊(yùn)積于體內(nèi)而化生。毒邪常內(nèi)外合邪,相兼為因,可形成病理產(chǎn)物,作為繼發(fā)性致病因素,反復(fù)發(fā)作,危害人體。毒熱之邪蘊(yùn)結(jié)于胃,初則損傷胃絡(luò),胃膜失養(yǎng);脾胃氣機(jī)升降失常,該升不升,當(dāng)降不降,升降不及,功能失調(diào),臨床出現(xiàn)脹滿、納呆等癥;脾胃居中,脾胃氣機(jī)升降失常,導(dǎo)致膽氣上逆,膽汁返流,則膽胃同病;毒熱蘊(yùn)結(jié),熱盛毒侵,氣血凝滯,血肉腐敗,則發(fā)糜爛潰瘍;毒熱耗氣傷脾,脾失健運(yùn),水谷精微生化乏源, 氣血津液不足,從而出現(xiàn)一系列的胃部癥狀。也正是毒熱之邪未能根除,造成了該病易于復(fù)發(fā)、難于治愈的結(jié)果,這就是所說的毒熱理論,治療上提供通過治癰之法,以達(dá)到迅速、高效的愈合潰瘍的目的。

3 中西醫(yī)結(jié)合法治療胃潰瘍的意義

在我國(guó)大約有80%～90%的胃潰瘍是Hp相關(guān)性潰瘍,要消除胃潰瘍的病因,就必須根除Hp。因此,治療上應(yīng)盡可能針對(duì)病因,主要包括根除Hp,抑制胃酸分泌,保護(hù)胃粘膜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃脘痛的病因,雖在于胃,然病機(jī)卻涉及肝、脾,如見胃之病,徒知治胃,將毫無裨益,必須審因辨證,綜合治理。

胃潰瘍是消化系統(tǒng)常見疾病之一,由多種病因所致的異質(zhì)性疾病,其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。中醫(yī)認(rèn)為胃潰瘍屬于“痞證”、“胃脘痛”、“腹痛”等范疇,脾胃虛弱為其內(nèi)在因素,飲食不節(jié)、情志所傷、勞逸過度為其誘發(fā)因素。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),幽門螺桿菌(Hp)與胃潰瘍的發(fā)生密切相關(guān),但是目前還沒有單一的藥物能有效根除Hp。因此,應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療,主要為根除Hp,抑制胃酸分泌,保護(hù)胃黏膜。西醫(yī)在治療潰瘍初期止痛效果好,改善癥狀迅速,但是后期復(fù)發(fā)率高,易反復(fù)發(fā)作,副作用較多,費(fèi)用也較高,治療較困難。中醫(yī)治療在胃潰瘍方面,注重辯論治,標(biāo)本兼治,方法靈活多樣,副作用少,但是本病起效較慢,因而中、西醫(yī)取長(zhǎng)補(bǔ)短,可以提高臨床效果。某研究發(fā)現(xiàn),治療組治愈39例,好轉(zhuǎn)8例,總有效率為91.93%,明顯高于對(duì)照組的72.58%;2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組復(fù)發(fā)率亦明顯降低,與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組均無明顯不良反應(yīng),提示中西醫(yī)結(jié)合法在治療效果、遠(yuǎn)期療效方面均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療法,其治療質(zhì)量高、復(fù)發(fā)率低,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因此,中西醫(yī)結(jié)合法治療胃潰瘍的方法,值得臨床進(jìn)一步探討與應(yīng)用。

4 治療方法

4.1 治療原則

治療原則是抗酸、抗幽門螺桿菌和保護(hù)胃黏膜屏障。對(duì)照組采用西醫(yī)治療法:口服奧美拉唑膠囊40mg/d,連服4周;西咪替丁400mg,3次/d,連服4周;阿莫西林1g,3次/d,連服2周;替硝唑0.25g,2次/d,連服2周。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療,以健脾消積、疏肝理氣、和胃降逆為主,依據(jù)明醫(yī)李東垣所創(chuàng)枳實(shí)消痞丸,方用:枳實(shí)、黃連、生姜、半夏、厚樸、人參、炙甘草、白術(shù)、茯苓、麥芽,視病情輕重、病程長(zhǎng)短、個(gè)體差異,而進(jìn)行用量加減,每1劑,3碗煎取汁300mL,分3次溫服,2周為1個(gè)療程,連用3個(gè)療程。2組在治療期間,戒煙、酒,忌食生冷刺激及不易消化的食物,停用其他一切與抗?jié)冇嘘P(guān)的藥物,治療前后均做胃鏡檢查,血、尿、便常規(guī)及肝腎功能檢查及大便潛血檢查,并隨訪3年。

4.2 治療方法

目前大家公認(rèn)的治療方案是3種不同藥物組合的三聯(lián)療法,基本組合如下:(1)鉍劑+硝基咪唑類抗生素+阿莫西林;(2)質(zhì)子泵抑制劑+新大環(huán)內(nèi)脂類抗生素+硝基咪唑類抗生素;(3)鉍劑+新大環(huán)內(nèi)脂類抗生素+硝基咪唑類抗生素;(4)H2受體拮抗劑+鉍劑+抗生素;而目前亦有將四類藥物聯(lián)合應(yīng)用的四聯(lián)療法。據(jù)最新調(diào)查顯示,消化性潰瘍的Hp根除治療方案中,以質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素最多。以癰論治不僅豐富了胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制,而且在治療上增加了治療胃潰瘍的方法,提高了該病的療效。我們?cè)谏鲜雎?lián)合療法的基礎(chǔ)上,增加了中藥療法,具體為:質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林或甲硝唑+中藥湯劑,中藥湯劑的成分為黃連、黃芪、白芍、佛手、麥芽等,要針對(duì)不同的病癥,做適當(dāng)?shù)募訙p。我們?cè)谂R床工作中,應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療胃潰瘍,取得了滿意的療效,大大降低了復(fù)發(fā)率,在隨訪的100例接受治療的胃潰瘍患者中,1年復(fù)發(fā)率僅為15%,遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù),為此我們將繼續(xù)跟蹤隨訪,將統(tǒng)計(jì)資料總結(jié)完整。

4.3 在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病用藥

如胃脹滿較甚,可加厚樸、青皮、陳皮等有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、增加胃動(dòng)力的藥物;泛酸較重,可加煅瓦楞、烏賊骨、白及等抑酸;疼痛較重可酌加川楝子、元胡等止痛;出血、糜爛較重可加三七以改善黏膜血流, 改善微循環(huán)。通過病癥的結(jié)合,可進(jìn)一步提高臨床的療效。另外,治療過程中要處處顧護(hù)胃氣。攻邪要用清熱解毒之品,這類藥物大多苦寒,過用攻伐之劑則會(huì)耗傷中氣,致脾胃虛弱,或化燥傷陰,疼痛脹滿等癥更加嚴(yán)重,因此臨床用藥劑量不可過大,同時(shí)配伍甘草的目的亦是起到制約苦寒之性的目的。因此治療之時(shí)應(yīng)處處體現(xiàn)顧護(hù)胃氣的原則。潰瘍病多病程較長(zhǎng),復(fù)發(fā)率較高,所以強(qiáng)調(diào)治療的長(zhǎng)期性和系統(tǒng)性。所謂長(zhǎng)期性就是要治療的時(shí)間要長(zhǎng),一般潰瘍的愈合時(shí)間為6～8周,系統(tǒng)性就是要在癥狀改善及愈合后繼續(xù)鞏固治療。在強(qiáng)調(diào)治療的同時(shí),更應(yīng)重視預(yù)防和調(diào)護(hù),去除直接、間接的致病因素,如吸煙、飲酒、精神刺激、藥物刺激等,這些都是促進(jìn)愈合、防止復(fù)發(fā)的重要條件。因此加強(qiáng)對(duì)已康復(fù)患者的健康教育,也是十分必要的。