吳建斌 張萍

(廣東省中山市陳星海醫(yī)院眼科 廣東中山 528415)

眼部的血液主要由來自頸內(nèi)動(dòng)脈分支的眼動(dòng)脈和來自頸外動(dòng)脈分支的面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈以及眶下動(dòng)脈供應(yīng)。眼球的血液供應(yīng)由眼動(dòng)脈分支的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈系統(tǒng)和睫狀血管系統(tǒng)組成,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈屬終末動(dòng)脈,供給視網(wǎng)膜內(nèi)5層;睫狀血管按部位和走形分:(1)睫狀后短動(dòng)脈,主要營養(yǎng)脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜外5層;(2)睫狀后長動(dòng)脈,主要供應(yīng)虹膜、睫狀體及前部脈絡(luò)膜;(3)睫狀前動(dòng)脈,主要供應(yīng)虹膜睫狀體及角膜緣、前部球結(jié)膜等。動(dòng)眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)與自主神經(jīng)在眼眶內(nèi)形成的睫狀神經(jīng)節(jié)和鼻睫神經(jīng)發(fā)出的交感神經(jīng)纖維至眼球內(nèi)血管,司血管舒縮。

1 缺血性眼病的分類

缺血性眼病分原發(fā)性眼缺血和繼發(fā)性眼缺血即各種眼外傷造成的缺血。原發(fā)性眼缺血的缺血部位不同,臨床表現(xiàn)不一。睫狀后短動(dòng)脈缺血,可造成視盤、黃斑部、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜外層缺血,臨床常見疾病有:前部缺血性視神經(jīng)病變(AION)、后部缺血性視神經(jīng)病變(PION)、開角型青光眼和慢性青光眼導(dǎo)致的慢性視神經(jīng)缺血、急性脈絡(luò)膜缺血,以及視網(wǎng)膜色素變性、年齡相關(guān)性黃斑變性等;睫狀后長動(dòng)脈缺血,在視網(wǎng)膜脫離手術(shù),冷凝或熱凝損傷該動(dòng)脈,發(fā)生急性高眼壓;睫狀前動(dòng)脈缺血,常見于高血壓及糖尿病導(dǎo)致的眼外肌麻痹;視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈缺血,可導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層的缺血,表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜水腫、蒼白,甚至淺脫離;眼動(dòng)脈的缺血,臨床常見有視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞或痙攣等;頸內(nèi)動(dòng)脈缺血,主要是各種全身疾病,如高血壓、糖尿病、高脂血癥等導(dǎo)致的眼部缺血綜合征。各種外傷導(dǎo)致的繼發(fā)性眼缺血,主要有:外傷致睫狀后短動(dòng)脈或其分支的閉塞,如AION或PION、外傷性缺血性視神經(jīng)、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變;顱神經(jīng)的損傷,第III、IV、VI對(duì)腦神經(jīng)的損傷,可引起外傷性眼外肌麻痹;此外,嚴(yán)重外傷的應(yīng)激或出血過多、造成低血壓,眼球低灌注壓,亦可導(dǎo)致眼缺血。

2 缺血性眼病的發(fā)病機(jī)制

眼部缺血主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜缺血［1］。近年來,用激光多普勒測速儀測量視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血循環(huán)發(fā)現(xiàn):(1)脈絡(luò)膜血流量和血流速度比視網(wǎng)膜的血流量和血流速度大20多倍;(2)脈絡(luò)膜血管含有眼部最大血流量,占整個(gè)眼球血流量的85%左右,視網(wǎng)膜血流量僅占眼血流量的4%或更少;(3)視網(wǎng)膜中顳側(cè)視網(wǎng)膜血流量比鼻側(cè)大3倍。其中有多種因素參與脈絡(luò)膜血流量的調(diào)節(jié):如自主神經(jīng)系統(tǒng)、氧和二氧化碳的濃度、花生四烯酸類物質(zhì)以及循環(huán)中的激素和遞質(zhì)等;在微循環(huán)系統(tǒng)中,細(xì)胞間的溫度差、生化物的濃度差、酶的作用等都由自主神經(jīng)中樞自動(dòng)調(diào)節(jié)和控制。正常情況下,縮血管和擴(kuò)血管作用總是處于動(dòng)態(tài)平衡中,維持正常的血流狀態(tài)。上述分類病因之間可以互相影響、互相引發(fā),在多因素的基礎(chǔ)上,加上應(yīng)激反應(yīng)的精神創(chuàng)傷誘因(如外傷、情緒改變),交感神經(jīng)過度興奮,使自主神經(jīng)調(diào)整脈絡(luò)膜血管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào),致脈絡(luò)膜血管高度痙攣、閉塞,從而發(fā)生脈絡(luò)膜缺血,直接影響視神經(jīng)和黃斑功能。臨床常見的老年性黃斑變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、滲出性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜色素變性等均與脈絡(luò)膜缺血有關(guān)。

在伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥以及動(dòng)脈硬化患者中,可出現(xiàn)視網(wǎng)膜及視神經(jīng)缺血。各類栓子進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或其側(cè)支動(dòng)脈可直接堵塞該血管而造成相應(yīng)區(qū)域的缺血;血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后,管腔變窄,容易形成血栓,導(dǎo)致血管阻塞。在血管無器質(zhì)性改變的患者中,各種刺激因素作用下,如寒冷、煙酒中毒、鼻旁竇沖洗等,視網(wǎng)膜動(dòng)脈可發(fā)生痙攣,同樣造成視網(wǎng)膜缺血。當(dāng)睫狀后動(dòng)脈分支發(fā)生血循環(huán)障礙時(shí),可致視盤區(qū)缺血,發(fā)生前部缺血性視神經(jīng)病變(AION);軟腦膜血管循環(huán)障礙時(shí),則可發(fā)生后部缺血性視神經(jīng)病變(PION)。

3 缺血性眼病的病理生理變化

眼缺血時(shí),其生理功能發(fā)生改變,具體表現(xiàn)為:(1)血栓素(TXA2)與前列環(huán)素(PGI2)的變化,前者是最強(qiáng)的血小板致聚劑,有強(qiáng)烈的血管收縮作用;后者可以抑制血小板聚集,擴(kuò)張血管。脈絡(luò)膜的持續(xù)缺血可導(dǎo)致TXA2升高,PGI2下降,血管痙攣閉塞,加重缺血。(2)自由基活性的變化,缺血時(shí)體內(nèi)過多的自由基損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后其血管的舒張作用減弱或消失。(3)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的改變,cGMP參與視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞的代謝和功能調(diào)節(jié),ORR.HT對(duì)視網(wǎng)膜缺血的研究發(fā)現(xiàn),無論光適應(yīng)或暗適應(yīng)的視網(wǎng)膜,隨缺血時(shí)間的延長會(huì)有光感受器視網(wǎng)膜層的cGMP濃度降低［2］。(4)內(nèi)皮素(ET)內(nèi)皮素是迄今所知的作用最強(qiáng),持續(xù)時(shí)間最久的一種縮血管活性多肽［3］。ET受體分布于脈絡(luò)膜所有血管壁上,其主要作用是調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜血管張力和脈絡(luò)膜血流量;眼缺血時(shí),ET活性增加,進(jìn)一步加重眼缺血。

4 復(fù)方樟柳堿的作用機(jī)制

復(fù)方樟柳堿是樟柳堿的復(fù)方制劑,樟柳堿作用于自主神經(jīng)系統(tǒng),系M－膽堿能受體阻斷藥,有散瞳、抑制唾液分泌、擴(kuò)張血管、緩解血管痙攣、改善微循環(huán)及抗有機(jī)磷中毒等作用。而復(fù)方樟柳堿不是血管擴(kuò)張藥,不擴(kuò)張血管,也無散瞳作用,它通過調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)整大腦皮質(zhì),緩解血管痙攣,改善血供。其調(diào)節(jié)作用是雙向的,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí):經(jīng)復(fù)方樟柳堿治療的脈絡(luò)膜組織,無論原發(fā)性或繼發(fā)性眼缺血,其擴(kuò)血管活性物質(zhì)和縮血管物質(zhì)總是調(diào)節(jié)到正常范圍［4］。

申維勇［5］等通過切斷兔眼部分睫狀后短動(dòng)脈制成原發(fā)性眼缺血模型,經(jīng)復(fù)方樟柳堿治療后,缺血區(qū)脈絡(luò)膜血管活性物質(zhì)始終保持正常水平,有利于解除脈絡(luò)膜血管痙攣,恢復(fù)血管的正常舒縮功能,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立,減輕脈絡(luò)膜缺血所致的視神經(jīng)、視網(wǎng)膜缺血的病理改變。

朱燕莉［6］等通過對(duì)兔眼挫傷制備繼發(fā)性眼缺血模型研究復(fù)方樟柳堿的治療作用:(1)通過注射部位的自主神經(jīng),反射性地調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)整皮質(zhì)及眼內(nèi)自主神經(jīng)活動(dòng),解除外傷性交感神經(jīng)興奮所致的血管痙攣,并使降低了阻力的血管保持一定張力,增強(qiáng)脈絡(luò)膜血管運(yùn)動(dòng)功能,改善脈絡(luò)膜血液循環(huán),促使視網(wǎng)膜外節(jié)、內(nèi)節(jié)及色素上皮再生、修復(fù);減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,減少滲出。(2)眼血流圖(ROG)檢查:傷后1d使用復(fù)方樟柳堿,其ROG波幅值已明顯回升,3d達(dá)正常水平。(3)脈絡(luò)膜ir-ET的測定:傷后視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的ir-ET水平下降,提示血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,并影響其分泌功能,ir-ET減少使血管平滑肌細(xì)胞、周細(xì)胞的收縮作用減弱,降低血管張力。在復(fù)方樟柳堿治療后,ir-ET波動(dòng)在正常范圍,提示復(fù)方樟柳堿對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有穩(wěn)定和保護(hù)作用,抑制了外傷后ET的異常表達(dá)和釋放。ET水平的相對(duì)穩(wěn)定有助于維持正常血管緊張度和局部血流量,改善微循環(huán)。

此外,許多實(shí)驗(yàn)尚證實(shí),在清除自由基方面,復(fù)方樟柳堿有與超氧化物歧化酶相同的作用,但后者尚未在臨床廣泛應(yīng)用。

5 復(fù)方樟柳堿在缺血性眼病中的臨床應(yīng)用

我們通過對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性眼缺血的患者行復(fù)方樟柳堿注射,方法為患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射1d1次,每次2mL(急重癥者加球旁注射,1d1次),14次為1個(gè)療程。結(jié)果表明:復(fù)方樟柳堿可以緩解血管痙攣,維持脈絡(luò)膜血管的正常緊張度及舒縮功能,增加血流量,改善血流供應(yīng),促進(jìn)缺血組織迅速恢復(fù)。選擇顳淺動(dòng)脈旁皮下注射的原因是:伴顳淺動(dòng)脈的是交感神經(jīng)網(wǎng),伴面神經(jīng)顴支的是副交感神經(jīng)(VIP能神經(jīng)),顳淺動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的交通支,頸內(nèi)動(dòng)脈是眼球血供的主要來源,在顳部皮下注射復(fù)方樟柳堿可調(diào)整脈絡(luò)膜自主神經(jīng)活動(dòng),改善脈絡(luò)膜血管運(yùn)動(dòng)功能,增加脈絡(luò)膜血流量,改善眼部供血［7］。

6 總結(jié)

復(fù)方樟柳堿能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng),對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性眼缺血都能使血管活性物質(zhì)維持正常水平,改善血管運(yùn)動(dòng)功能,增加血流量;降低自由基,穩(wěn)定和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,鞏固血管壁的滲透性;促進(jìn)水腫、滲出及出血的吸收,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立。從而使視神經(jīng)、視網(wǎng)膜損傷減輕?？梢姀?fù)方樟柳堿能廣泛應(yīng)用于各種缺血性眼病。隨著研究的深入,我們對(duì)缺血性眼病的認(rèn)識(shí)將更加透徹,復(fù)方樟柳堿在這一領(lǐng)域的應(yīng)用也將得到拓展。

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