李梅

(遼寧省精神衛(wèi)生中心 遼寧開原 112300)

在臨床工作中就醫(yī)首先到門診,每日均含有很多表現(xiàn)各異的精神疾病患者求治,為治好每一位患者醫(yī)生天天都面臨各種考驗(yàn)。

門診工作有其特殊性,時(shí)間短促,資料掌握難全,卻要求盡快做出診療決策。而藥物治療是目前公認(rèn)的最為有效的治療方法,大部分精神疾病患者都需要在門診進(jìn)行長期的藥物治療,主要是以精神分裂癥為主。如何規(guī)范地采用抗精神病藥物為主的治療和及時(shí)評(píng)估治療中出現(xiàn)變化以及采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施成為門診醫(yī)生治療中的關(guān)鍵。最為多見的是首發(fā)、反復(fù)發(fā)作,難治性和共病為主的分裂癥患者,長期維持和復(fù)發(fā)預(yù)防也是門診治療中的難點(diǎn)。

1 對(duì)象

對(duì)來就醫(yī)的患者應(yīng)明確是否首發(fā)或復(fù)發(fā),難治性或共病。是長期維持治療還是復(fù)發(fā)預(yù)防。(1)目前對(duì)首發(fā)患者診斷盡量減少用“精神分裂癥”這一名稱所帶來的病恥或治療抵抗,可用首發(fā)精神病性障礙或心理問題來解釋能使患者接受,配合醫(yī)生治療。但強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早給予規(guī)范的抗精神病藥治療。首選新型非典型抗精神病學(xué)(氯氮平除外)通常選擇單一抗精神病藥物足劑量足療程。即確定選擇的藥物目標(biāo)逐漸增至治療劑量,盡可能服用6～8周的治療劑量觀察臨床療效和耐受性,達(dá)到最佳治療原則,保持兩者的平衡。必要時(shí)短期配合用苯二氮卓類藥物。禁止短時(shí)期內(nèi)頻繁換藥。初步控制精神癥狀后有目標(biāo)的減少并停用苯二氮卓類藥物,證實(shí)療效明確,繼續(xù)原藥原劑量的鞏固和維持治療,過早減量或中斷治療。都是導(dǎo)致復(fù)發(fā)或加重病情的重要原因。如果治療效果不理想在考慮選擇其它結(jié)構(gòu)不同的藥物或聯(lián)合用藥增效等。(2)反復(fù)發(fā)作門診就醫(yī)患者：首先明確以往藥物治療的選擇,劑量和可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因,盡可能采用以往治療獲得明確療效的藥物足劑量長期治療。療效不理想在考慮替換用藥選擇或聯(lián)合用藥增效的方案。值得門診醫(yī)生重視的是,等待充分的療效常需要更為充分的時(shí)間,與患者家屬保持良好的溝通和精神科知識(shí)的教育。

(3)對(duì)所謂“難治性患者”對(duì)以往用過的藥物澄清失敗的原因?qū)σ郧坝盟幍膭┝坎蛔?選擇不定,依從不好等情況充分評(píng)估。再?zèng)Q定是否選擇氯氮平,電抽搐治療或抗精神病聯(lián)合治療,耐心觀察評(píng)估療效,以達(dá)到緩解或改善精神癥狀作為臨床治療目標(biāo)。對(duì)精神分裂癥共病其他軀體疾病應(yīng)充分了解病情的性質(zhì)掌握精神病學(xué)的種類、劑量、藥物間相互作用的特點(diǎn),采取以安全占主導(dǎo)的治療劑量。分裂癥共病抑郁、焦慮等其他精神疾病的患者應(yīng)就癥狀表現(xiàn),嚴(yán)重難度而定,通常首選SSRIS合用。目前專家共識(shí)傾向于相對(duì)足量新型非典型抗精神病藥長期服用。在門診工作中,患者及家屬在精神疾病緩解后經(jīng)常提出以下問題,什么時(shí)候可以停藥？或“不吃藥”？臨床醫(yī)生也常在患者癥狀緩解后不斷的減藥或停藥,而導(dǎo)致患者不斷出現(xiàn)反復(fù)發(fā)病主要因素。這兩難問題至今沒有好的辦法,只有通過醫(yī)患治療聯(lián)盟和精神衛(wèi)生健康教育來減少復(fù)發(fā)的可能。

2 門診抗精神病藥的選擇

非典型抗精神病藥已成為治療首選,單一用藥的有效率是40%～60%,遠(yuǎn)不能滿足臨床診療的要求。所以單一用藥還是聯(lián)合用藥成為近年來頗有爭(zhēng)議的話題,幾乎所有的治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)都強(qiáng)調(diào)單一治療的重要性,又不能不承認(rèn)抗精神病聯(lián)合用藥治療在臨床實(shí)踐的普及性。目前應(yīng)強(qiáng)調(diào)在單一用藥治療優(yōu)化的基礎(chǔ)上,未能獲得相應(yīng)療效時(shí),可考慮聯(lián)合用藥。在聯(lián)合用藥必須充分考慮藥物的不同特點(diǎn),如高效價(jià)與低效價(jià)、高選擇性DA阻滯劑或5-羥色胺-多巴胺平衡拮抗劑與多受體作用藥物,藥物間相互作用與不良反應(yīng)特點(diǎn),治療靶癥狀與藥物療效普遍性等。聯(lián)合用藥還涉及到具體藥物的治療劑量、費(fèi)用等問題。關(guān)鍵是療效判定。

3 藥物劑量

藥物的選擇是對(duì)患者在門診治療中的關(guān)鍵,劑量不足是十分常見的問題,對(duì)患者的治療劑量能充分優(yōu)化做到相對(duì)足劑量。首發(fā)病人用藥時(shí)副作用小、依從性好。根據(jù)病期、病程不同而定。首發(fā)患者的治療劑量要低于慢性反復(fù)發(fā)作的患者、難治性患者可能需要更高的劑量才能獲得一定的療效。必要時(shí)經(jīng)典抗精神病藥物合并非經(jīng)典抗精神病藥物或合并作MECT。另外,臨床實(shí)際使用劑量與說明書上規(guī)定劑量存在很大的差別,在符合治療規(guī)范的情況下,如何能采用個(gè)體化最佳劑量是一個(gè)兩難的問題。

4 耐受性與依從性問題

抗精神科藥長期服用治療中產(chǎn)生不良的藥物反應(yīng)和耐受性,直接影響到患者長期治療的依從性和治療的結(jié)果,而且門診治療中藥物起始量、增量過程,應(yīng)根據(jù)藥物的不同藥理特性和不良反應(yīng)特點(diǎn),采取合適的加藥速度幅度,減少病人在治療初期的拒藥或中斷治療的發(fā)生,長期康復(fù)治療劑量、藥物選擇都充分重視患者不良反應(yīng),尋求治療量與耐受性之間最佳治療效果。如新型非典型抗精神病藥物或長效制劑,改善了患者的依從性。同時(shí)給予必要的心理健康教育,對(duì)康復(fù)治療起著很大的重要性。

5 醫(yī)患配合家屬支持

門診治療中,家屬對(duì)病情的認(rèn)識(shí)配合醫(yī)生治療是治療患者的主要手段,建立良好的醫(yī)患關(guān)系能使患者和家屬充滿信心避免發(fā)生“醫(yī)源性難治病例”和頻繁的更換醫(yī)院與醫(yī)生,保持良好的就醫(yī)環(huán)境有助于門診治療的連續(xù)性,幫助家屬和患者心理教育延緩病人的復(fù)發(fā)達(dá)到康復(fù)的目的,因此要求門診醫(yī)生必須具備規(guī)范治療知識(shí)和執(zhí)行相關(guān)治療指南,確?；颊咴陂T診得到優(yōu)化治療。

綜上所述,門診醫(yī)生在門診治療患者中起到很關(guān)鍵作用?；颊叱醢l(fā),入院都要過門診這一關(guān),治愈后鞏固治療康復(fù)治療或維持治療都離不開門診,所以門診醫(yī)生需要良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng),更需要有強(qiáng)烈的責(zé)任心。在保護(hù)好自己的前提,完善病人的治療方案,減少精神疾病的殘疾率。