李少玲

(惠州市中心人民醫(yī)院 廣東惠州 516001)

病歷檔案是記錄醫(yī)護(hù)技人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的醫(yī)療信息[1],是疾病診療最真實(shí)、最完整、最具有法律效力的原始記錄。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用,特別是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)以及醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS)的建立和運(yùn)用,我院于2007年開(kāi)始使用以電子病歷為核心的醫(yī)生工作站,在病案管理方面則采取紙質(zhì)病歷檔案與電子病歷檔案并存的管理方法。電子病歷檔案管理方式是一種全新的管理模式,它有著傳統(tǒng)病案管理模式無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)。電子病歷在存儲(chǔ)、查閱、使用方面都比傳統(tǒng)病歷快捷方便,且存儲(chǔ)容量大、成本低、共享性強(qiáng),但是,電子病歷在實(shí)際應(yīng)用中依然存在很多問(wèn)題,本文就電子病歷檔案管理存在的問(wèn)題展開(kāi)討論,并提出應(yīng)對(duì)措施。

1 存在的問(wèn)題

1.1 病歷檔案首頁(yè)信息不完整、不準(zhǔn)確

主要表現(xiàn)在:患者姓名錄入錯(cuò)別字,漏填或錯(cuò)填患者身份證號(hào),漏填病理診斷、損傷和中毒外部因素、過(guò)敏藥物、輸血品種,HbsAg、血型項(xiàng)目與化驗(yàn)結(jié)果不一致,主要診斷選擇不正確,手術(shù)操作名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范,診斷性操作常漏填等。

1.2 住院病歷大量采用復(fù)制、粘貼形式,使病歷失去個(gè)性化特點(diǎn)

臨床醫(yī)生通過(guò)調(diào)用同病種模板和各種歷史病歷、臨床診斷字典庫(kù),利用計(jì)算機(jī)方便快捷的復(fù)制、粘貼功能及相應(yīng)的編輯功能,大大減輕了臨床醫(yī)生手工書(shū)寫(xiě)病歷的工作負(fù)荷,提高了病歷書(shū)寫(xiě)速度。由于個(gè)別醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)缺乏嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和細(xì)致審核的工作作風(fēng),復(fù)制后不及時(shí)查看、修改,或修改不全,從而造成種種錯(cuò)誤,同病種病史千篇一律,缺乏病例個(gè)體特征,同一患者在不同時(shí)間及不同醫(yī)師的病情記錄里出現(xiàn)相同的字段,缺乏個(gè)人的主觀意見(jiàn),由于上述種種原因?qū)е虏糠植v千篇一律,缺乏個(gè)性特點(diǎn)。

1.3 在法律上存在的問(wèn)題

傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案可以通過(guò)醫(yī)師筆跡和簽名來(lái)鑒定病歷內(nèi)容的真實(shí)性,同時(shí)我國(guó)也頒布了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)的法律,保證了簽名和筆跡鑒定結(jié)果的法律效力。而電子病歷檔案不一樣,它通過(guò)應(yīng)用信息技術(shù),把患者的所有數(shù)據(jù)信息儲(chǔ)存于介質(zhì)中,所以人為地對(duì)電子病歷進(jìn)行篡改、刪除、剪接、編輯等操作變得相對(duì)容易。而目前電子病歷在法律方面還沒(méi)有立法,在解決糾紛時(shí)不能成為合法的證據(jù),這就使得病歷檔案的法律證據(jù)價(jià)值無(wú)法體現(xiàn)。

1.4 電子病歷檔案的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題

現(xiàn)階段我國(guó)電子病歷剛剛起步[2],缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),各個(gè)醫(yī)療信息系統(tǒng)的格式不盡相同,各城市、地區(qū)醫(yī)院也是相對(duì)獨(dú)立地發(fā)展適合各自醫(yī)院特點(diǎn)的電子病歷,這就造成在全國(guó)各醫(yī)院出現(xiàn)不同版本的電子病歷,這種標(biāo)準(zhǔn)的差異,將成為電子病歷日后實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)傳輸共享過(guò)程中的障礙。所以只有制定了統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),才能真正實(shí)現(xiàn)病歷檔案數(shù)據(jù)的共享。

1.5 電子病歷檔案安全性是電子病歷成功的關(guān)鍵[3]

電子病歷包含醫(yī)院的醫(yī)療信息和患者的全部健康醫(yī)療信息,可以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸和共享,因此數(shù)據(jù)的安全性和保密性尤為重要[4]。醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)面臨的安全威脅是實(shí)際存在的,特別是在網(wǎng)絡(luò)上運(yùn)行關(guān)鍵業(yè)務(wù)時(shí),網(wǎng)絡(luò)安全是首先要解決的問(wèn)題?？梢酝ㄟ^(guò)采用保護(hù)網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵設(shè)備(如交換機(jī)、大型計(jì)算機(jī)等),制定嚴(yán)格的網(wǎng)絡(luò)安全規(guī)章制度,采取防輻射、防火以及安裝不間斷電源(UPS)等措施來(lái)保證醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的物理安全。除此之外,網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的安全、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全、應(yīng)用系統(tǒng)的安全、數(shù)據(jù)的安全也尤為重要?？梢酝ㄟ^(guò)設(shè)置訪問(wèn)控制、數(shù)據(jù)加密、網(wǎng)絡(luò)隔斷等措施以進(jìn)一步保障電子病歷的安全。

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 加強(qiáng)教育

定期開(kāi)展各類(lèi)教育活動(dòng),提升醫(yī)師的職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力,提高其責(zé)任心,加強(qiáng)其法律意識(shí),從病歷書(shū)寫(xiě)的基礎(chǔ)教育開(kāi)始,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)的證據(jù)意識(shí)。

2.2 統(tǒng)一電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)在現(xiàn)有階段發(fā)展電子病歷的過(guò)程中,由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),造成數(shù)據(jù)傳輸、共享過(guò)程中的障礙,這就要求國(guó)家制定統(tǒng)一的電子病歷國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),才能夠保證電子病歷系統(tǒng)的正常發(fā)展,避免建設(shè)中的浪費(fèi)。制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)必須由國(guó)家最高衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)進(jìn)行,電子病歷檔案不同于一般的檔案,電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外,它還要符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律法規(guī)。作為中國(guó)最高行業(yè)主管部門(mén)的衛(wèi)生部是管理和協(xié)調(diào)國(guó)家衛(wèi)生領(lǐng)域的專(zhuān)門(mén)工作機(jī)構(gòu),從行政管理和法律角度上決定著必然由衛(wèi)生部承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的制訂和推廣工作。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部監(jiān)督與管理,以確保電子病歷檔案的真實(shí)性

計(jì)算機(jī)的可復(fù)制功能給電子病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量帶來(lái)了最大的問(wèn)題,需要不斷探索和創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理模式,把管理的重心從追求終末形式質(zhì)量控制向注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變,強(qiáng)化對(duì)影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量主體在醫(yī)療過(guò)程中不良行為的規(guī)范。另外,實(shí)施網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控,定期抽查在院患者50%以上的現(xiàn)病歷,并加大對(duì)違規(guī)人員的處理力度,對(duì)嚴(yán)重失真病歷對(duì)當(dāng)事人、科室及科室領(lǐng)導(dǎo)給予嚴(yán)厲經(jīng)濟(jì)處罰。

2.4 嚴(yán)格執(zhí)行權(quán)限管理,以保證網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)安全

為了有效地保證電子病歷的真實(shí)性和合法化,可以采取以下措施進(jìn)行權(quán)限管理[5]:(1)進(jìn)入系統(tǒng)需要用戶(hù)名和密碼;(2)對(duì)進(jìn)入系統(tǒng)的人員進(jìn)行分級(jí)授權(quán),電子病歷信息輸入的臨床醫(yī)師按照級(jí)別不同權(quán)限不同;(3)對(duì)電子病歷進(jìn)行的任何內(nèi)容、時(shí)間修改以及修改的人員,均記錄備案以供查對(duì);(4)程序編寫(xiě)時(shí)進(jìn)行加密保存,避免在數(shù)據(jù)庫(kù)中直接修改;(5)打印的電子病歷必須簽名或蓋章。

2.5 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全意識(shí)教育,采取各種技術(shù)手段以保證醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)的安全

擁有網(wǎng)絡(luò)安全意識(shí)是保證網(wǎng)絡(luò)安全的重要前提,許多網(wǎng)絡(luò)安全事件的發(fā)生都和缺乏安全防范意識(shí)有關(guān)。同時(shí),整個(gè)網(wǎng)絡(luò)必須采取有效的加密技術(shù)及防火墻技術(shù)來(lái)保證數(shù)據(jù)的安全,如對(duì)網(wǎng)絡(luò)中傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行加密,到達(dá)目的地后再解密還原為原始數(shù)據(jù),以防止非法用戶(hù)截獲后盜用醫(yī)院醫(yī)療信息,還可通過(guò)對(duì)網(wǎng)絡(luò)的隔離和限制訪問(wèn)等方法來(lái)控制網(wǎng)絡(luò)的訪問(wèn)權(quán)限。

[1]余永明.中國(guó)病案管理[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.

[2]王陽(yáng).電子病歷是醫(yī)院檔案管理的發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2007,24(2):173.

[3]朱華舟.醫(yī)院病歷檔案信息化的幾點(diǎn)思考[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(12):179.

[4]張星光,張艷琦.淺談電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化[J].標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)化研究,2010,3:74.

[5]王志偉,蘇佳燦.電子病歷存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(8):755.