孫 敏,羅彩華

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysms,IAN)是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)首位病因,SAH有50%～70%為IAN破裂所致[1],每年發(fā)生破裂而致SAH的危險(xiǎn)是1%～2%,病死率高達(dá)50%[2]。IAN的影像學(xué)診斷進(jìn)展很快,如數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、X線計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CT angiography,CTA)、磁共振血管造影(MR angiography,MRA)的應(yīng)用,使得IAN診斷的手段有更多的選擇,準(zhǔn)確度也不斷提高。以CTA為例,Liang等[3,4]報(bào)道,CTA檢出IAN的敏感性為77%～97%,特異性為100%,檢出動(dòng)脈瘤的最小直徑為2 mm。能夠正確認(rèn)識(shí)以上幾種血管成像技術(shù)在IAN的診斷、治療及療效評(píng)價(jià)中的優(yōu)缺點(diǎn),提高IAN的診治水平。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概述

IAN的定義為:腦動(dòng)脈的局部異常擴(kuò)張,同時(shí)伴有管壁變薄[5]。按形態(tài)可分為囊形、夾層、蛇形以及IAN伴或不伴有血栓形成,其中以囊形最為常見。IAN破裂的概率主要取決于IAN的大小和部位[6]。IAN好發(fā)于血管薄弱分叉處,如Willis環(huán)大動(dòng)脈分叉部,其中以頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段多見,其次為前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 IAN的DSA影像學(xué)特點(diǎn) DSA是影像增強(qiáng)技術(shù)、電視技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物,它是將造影前后獲得的數(shù)字圖像進(jìn)行數(shù)字剪影,在剪影圖像中消除骨骼和軟組織結(jié)構(gòu),使低濃度的造影劑所充盈的血管在剪影中顯影出來有較高的圖像對(duì)比度。DSA從應(yīng)用于臨床以來,一直以其優(yōu)秀的圖像質(zhì)量和穩(wěn)定的診斷作為腦血管疾病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[7,8]。有傳統(tǒng)2D-DSA和3D-DSA,2D-DSA具有良好的空間分辨率,可以顯示直徑0.5 mm的腦血管,但難以避免由于血管重疊及血管迂曲、反折等因素影響動(dòng)脈瘤的診斷[9]。3D-DSA是將旋轉(zhuǎn)球管技術(shù)和 2DDSA相結(jié)合,再融合先進(jìn)的圖像后處理技術(shù)。常用的后處理技術(shù)有容積重建(volume rendering,VR)和最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)?？蓪?duì)影像做任意角度的旋轉(zhuǎn),能清晰顯示IAN的形態(tài)、大小,與周圍血管的空間毗鄰關(guān)系。3D-DSA可發(fā)現(xiàn)與血管重疊的小動(dòng)脈瘤及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系,并能準(zhǔn)確的判斷有無破裂[10]。Abe等[11]認(rèn)為,3D-DSA不僅可以獲得高質(zhì)量圖像,還可以提高工作效率,減少曝光時(shí)間。

DSA的優(yōu)點(diǎn):①空間分辨率高,可顯示直徑很小的腦血管穿支動(dòng)脈,3D-DSA能顯示直徑2 mm以下的小血管圖像,如選擇性插管時(shí)直徑200μm以下的小血管及病灶也能很好顯示,可清晰的顯示各級(jí)腦血管分支的大小、位置、形態(tài)及變異,能較準(zhǔn)確的測(cè)量瘤體的直徑、瘤頸的寬度,為選擇相應(yīng)的治療方案,提供重要的信息。3D-DSA三維成像功能不僅能以高分辨率清晰地腦血管解剖結(jié)構(gòu),還可通過減少曝光次數(shù)來減少放射劑量。②可顯示血流動(dòng)力學(xué)情況。腦動(dòng)脈造影為選擇性頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影,可動(dòng)態(tài)、清楚地顯示動(dòng)脈、靜脈、血管變異及血管狹窄等情況,還可同期進(jìn)行壓頸試驗(yàn)或球囊閉塞實(shí)驗(yàn),以明確與動(dòng)脈瘤治療有關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)的變化。③在檢查的同時(shí),對(duì)IAN進(jìn)行治療,這也是DSA獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。

DSA的缺點(diǎn):①有創(chuàng)傷性檢查,需行股動(dòng)脈置管,體內(nèi)應(yīng)用肝素等抗凝藥物及對(duì)比劑的應(yīng)用,容易誘發(fā)再出血及血管痙攣,約0.9%～2.3%的患者可能發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,如缺血性腦卒中和易造成動(dòng)脈瘤破裂,也可加重和誘發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生,約0.3%的患者會(huì)出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能缺損[12],約0.6%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥,如腹股溝血腫、外周血管血栓形成、一過性低血壓和動(dòng)靜脈瘺等,而且操作復(fù)雜,對(duì)操作醫(yī)生的要求高。②對(duì)有血栓形成的IAN,顯影不清或不顯影。③對(duì)SAH急性期的患者,可因血管痙攣致載瘤動(dòng)脈及IAN充盈欠佳,血管走行重疊、成角及投射角度不當(dāng)?shù)仍?致使部分漏診及誤診。④導(dǎo)管也有損傷動(dòng)脈內(nèi)膜,造成血栓脫落等風(fēng)險(xiǎn)。⑤不能同時(shí)顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)、Wills環(huán)。

2.2 IAN的CTA影像學(xué)特點(diǎn) CTA是在靜脈內(nèi)注射造影劑后進(jìn)行頭顱薄層掃描,將影像資料輸入計(jì)算機(jī),用特殊的軟件包括VR、MIP、多平面重建(multiplanner-reconstruction,M PR)等進(jìn)行三維影像重建,特異性地顯示腦血管結(jié)構(gòu)。隨著科技的發(fā)展,多層螺旋CT的空間分辨率、密度分辨率及時(shí)間分辨率均有了質(zhì)的飛躍,使CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷有了明顯提高,一般而言對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷敏感度可達(dá)67%～100%,特異度50%～100%[13]。國內(nèi)有報(bào)道采用GE Lightspeed pro16層螺旋CT行3D-CTA檢查出最小的IAN為1.1 mm[14],而Phillips公司256層智能CT能達(dá)到各向同性,即像素三維幾乎相等[15],3D-CTA與3D-DSA比較,目前多數(shù)文獻(xiàn)顯示,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CTA的優(yōu)點(diǎn):①快速、安全,無腦血管造影檢查的并發(fā)癥,它可在平掃發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后立即進(jìn)行,掃描及后處理的時(shí)間短,能夠快速明確診斷,通過肘前靜脈注入對(duì)比劑,幾乎無創(chuàng)傷,不會(huì)造成嚴(yán)重不適反應(yīng),一般不誘發(fā)顱內(nèi)出血。②利用M PR、VR、MIP等后處理技術(shù),清晰的顯示顱內(nèi)動(dòng)脈的立體輪廓及動(dòng)脈瘤的全貌和特征表現(xiàn),即動(dòng)脈瘤位置、大小、形狀、方向以及瘤頸和載瘤動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系,也可顯示動(dòng)脈瘤周圍復(fù)雜的血管關(guān)系及穿支血管的位置,可以從不同角度了解IAN的結(jié)構(gòu),近來發(fā)展的螺旋CT減影技術(shù)及應(yīng)用偽彩色成像技術(shù)使具有不同值的組織以不同顏色顯示,在很大程度上解決了靠近顱骨血管的顯示問題,可顯示顱底骨性結(jié)構(gòu)和IAN的關(guān)系,并為手術(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)入路提供重要信息[16]。③對(duì)載瘤動(dòng)脈鈣化及瘤體內(nèi)的血栓能很好地顯示,并可通過CT內(nèi)鏡技術(shù)了解血管內(nèi)部的情況,為下一步治療帶來方便。④顯影不受局部血流狀態(tài)的影響,如渦流、鈣化、血栓形成等。⑤能同時(shí)顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)、Wills環(huán),進(jìn)行雙側(cè)血管對(duì)比。

CTA的缺點(diǎn):①空間分辨率不如DSA。這主要是由部分容積效應(yīng)和噪聲所致[17]。對(duì)一些重要的小穿支動(dòng)脈顯示欠佳,如脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、丘腦穿動(dòng)脈等。②只能觀察血管解剖結(jié)構(gòu)而不能全面反映血流動(dòng)力學(xué)情況(如優(yōu)勢(shì)供血、側(cè)支循環(huán)等),不能動(dòng)態(tài)反映血流情況。③目前臨床多采用一次性靜脈給藥,延遲時(shí)間難以精確控制,難以克服血管痙攣和靜脈期的干擾,及獲得靜脈期圖像不理想。④動(dòng)脈瘤頸部細(xì)長的動(dòng)脈瘤血液或?qū)Ρ葎╇y以進(jìn)入瘤體致動(dòng)脈瘤顯影欠佳。⑤檢查后后處理相對(duì)復(fù)雜,重建處理需較長時(shí)間,對(duì)技術(shù)人員的要求較高。

2.3 IAN的MRA影像特點(diǎn) MRA真正實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)腦血管造影。MRA是利用磁共振成像技術(shù)中流動(dòng)血液的流動(dòng)效應(yīng)與周圍靜止組織的自然對(duì)比來顯示血管,其基本原理是流動(dòng)相關(guān)增強(qiáng)效應(yīng)和相位改變效應(yīng),基于兩種效應(yīng)形成的技術(shù)及時(shí)間飛躍法(TOF)和相位比較法(PC),腦動(dòng)脈一般較細(xì)且迂曲,宜用TOF-MRA技術(shù)[18]。PC-MRA法在臨床應(yīng)用不多,TOF-MRA利用血管內(nèi)血流速度和形態(tài)成像,與其他利用對(duì)比劑填充管腔的成像法不同[19]。對(duì)比增強(qiáng)MRA也是磁共振血管造影的一種方法,利用對(duì)比劑充盈血管形成的穩(wěn)定的磁共振信號(hào)來反映血管形態(tài)學(xué)方面的信息。由于其時(shí)間較短,在顯示IAN上不如TOF法MRA清晰。前兩種方法無需注射對(duì)比劑,圖像質(zhì)量主要與磁場(chǎng)強(qiáng)度、血液流速、操作者技術(shù)等有關(guān),后一種技術(shù)需要向血管內(nèi)注射順磁性對(duì)比劑。后處理方法有VR、MIP。

MRA的優(yōu)點(diǎn):①無創(chuàng)性、無輻射危害、無腦血管造影檢查并發(fā)癥。②可以不同角度顯示IAN的形態(tài)、大小及與載瘤動(dòng)脈之間的關(guān)系,為進(jìn)一步治療提供信息。③病變顯示不受顱骨偽影影響,可以清楚顯示腦實(shí)質(zhì)情況。④介入栓塞術(shù)后,復(fù)查安全,且有良好的成像質(zhì)量[20]。⑤可以用于血液流動(dòng)速度的測(cè)量。

MRA的缺點(diǎn):①空間分辨率較低,分辨率不如DSA,立體形態(tài)描述不如CTA。易受血腫、水腫以及腦軟化灶信號(hào)影響。不易發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈末端的病變,不能完全滿足手術(shù)前顯示動(dòng)脈瘤頸和動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系的要求[21]。②成像時(shí)間相對(duì)較長,SAH患者躁動(dòng)偽影影像圖像質(zhì)量。③對(duì)血流速度、流量有限或以湍流為主的IAN不敏感;對(duì)走行于掃描層面而非垂直的血管、扭曲、分叉的血管因飽和作用造成信號(hào)丟失,局部狹窄或擴(kuò)張的血管及大的動(dòng)脈瘤,因?yàn)橥牧骰驕u流,使血管顯示差或出現(xiàn)夸大效應(yīng)。④體內(nèi)有金屬異物患者不能實(shí)行檢查。⑤不能顯示IAN的鈣化。

3 小 結(jié)

血管成像技術(shù)的發(fā)展,為IAN的診斷提供了強(qiáng)大的技術(shù)支持,但這需要建立在熟練及規(guī)范操作的基礎(chǔ)之上。DSA以其高特異性、高敏感性和高準(zhǔn)確性仍是目前公認(rèn)的腦血管疾病診斷、術(shù)前評(píng)估和評(píng)價(jià)其他血管影像學(xué)技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但因其有創(chuàng)、耗時(shí)長、費(fèi)用高、操作復(fù)雜等因素不易廣泛使用。近年來出現(xiàn)的無創(chuàng)血管成像技術(shù)的發(fā)展,彌補(bǔ)了DSA的不足。急診或門診患者可先行CT平掃檢查,若證實(shí)有自發(fā)性SAH或顱內(nèi)血腫并懷疑腦血管疾病,特別是IAN者應(yīng)立即行CTA或MRA檢查。因CTA對(duì)IAN的病因診斷準(zhǔn)確性高,操作簡單、快捷,經(jīng)濟(jì),安全性、敏感性高,尤其對(duì)于急癥、病情危重、不能耐受DSA檢查的、高齡伴心肺功能差等患者可作為首選檢查方法。但在個(gè)體診斷細(xì)節(jié)上,如對(duì)IAN破口的位置、周圍血流動(dòng)力學(xué)的改變、有無血栓、鈣化等情況,CTA仍無法替代DSA,兩種檢查聯(lián)合應(yīng)用,可更精確地描述IAN的病理狀態(tài),當(dāng)有介入治療指征CTA或MRA顯示欠佳者,DSA檢查仍是必要的。MRA無輻射,且無需對(duì)比劑,對(duì)于臨床疑診為IAN患者可作為一種篩選方法?？傊?DSA、CTA、MRA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷中各具有優(yōu)勢(shì)和不足,應(yīng)結(jié)合患者的病情和臨床實(shí)際合理選用各項(xiàng)檢查。

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