■ 應爭先

醫(yī)院精細化管理的實踐

■ 應爭先①

醫(yī)院 精細化管理

東陽市人民醫(yī)院在堅持以人為本，以病人為中心，以健康需求為導向的服務理念的同時，轉(zhuǎn)變管理理念，創(chuàng)新管理模式，改變粗放經(jīng)營、粗放管理的醫(yī)院運行狀況，通過采取建立現(xiàn)代化、標準化的組織體系，確立量化、細化的崗位工作指標；建立規(guī)范、科學的質(zhì)量標準，構(gòu)建精細化管理的質(zhì)量體系；優(yōu)化、細化醫(yī)療服務流程，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務體系；實施以精細化考核評價結(jié)果為依據(jù)的崗位績效工資制；改變粗放型經(jīng)營模式，建立精細化的經(jīng)濟評價體系等措施，積極推進醫(yī)院各個領域的精細化管理。

① 東陽市人民醫(yī)院，322100 浙江省東陽市吳寧西路60號

Author’s address：Dongyang People’s Hospital, No.60, West Wuning Road, Dongyang, 322100, Zhejiang Province, PRC

提高醫(yī)療質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)服務，是醫(yī)院管理的永恒主題，是提升醫(yī)院在市場中的競爭力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保證。這些年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平和知識水平的提高，群眾的健康觀念發(fā)生了很大變化，健康需求日益增長，對醫(yī)療質(zhì)量和服務品質(zhì)的期望也越來越高。在這樣的新形勢下，東陽市人民醫(yī)院在引領廣大醫(yī)務人員樹立以人為本，以病人為中心，以健康需求為導向的醫(yī)療服務理念的同時，圍繞醫(yī)改提出的安全、有效、方便、價廉的質(zhì)量目標[1]，積極推進醫(yī)院的精細化管理，提高了醫(yī)院的管理效率和效益，提高了醫(yī)療服務質(zhì)量及群眾的滿意度，促進了醫(yī)院的自身發(fā)展，取得了社會、醫(yī)院雙贏的積極效果。

1 對精細化管理的認識

精細化管理是以精細操作、精細管理為基本特征的管理模式，體現(xiàn)組織精益求精、一絲不茍的管理理念，認真做事，追求最好的工作態(tài)度。精細化管理的核心在于實行剛性的制度，規(guī)范人的行為，強化責任的落實，使組織內(nèi)各管理單元從過去的粗放型管理向集約化管理轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理向科學化管理轉(zhuǎn)變。同時通過各管理單元精確、高效、協(xié)調(diào)和持續(xù)運行，達到以最小的資源投入，創(chuàng)造出更多價值的目的，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和滿意的服務。

2 推進精細化管理是建設現(xiàn)代化醫(yī)院的必然要求

改革開放以來，公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模有了很大的發(fā)展，服務能力顯著提升，在滿足群眾醫(yī)療需求，保障人民健康，提高衛(wèi)生科技水平和疾病防治能力等方面發(fā)揮著十分重要的主導地位作用?，F(xiàn)在有許多三級醫(yī)院正在朝著創(chuàng)建現(xiàn)代化醫(yī)院在努力，但由于受到以前計劃經(jīng)濟的影響，大多公立醫(yī)院粗放型經(jīng)營方式和粗放型管理模式尚未根本改變，經(jīng)營能力和管理水平還比較低。在醫(yī)院的運行中，因為缺乏科學的決策，嚴格的規(guī)范以及有效的內(nèi)部核算和控制機制，普遍存在高投入低產(chǎn)出，高配置低效率的問題，醫(yī)院運行績效不理想，制約了醫(yī)院的自身發(fā)展和醫(yī)院現(xiàn)代化目標的實現(xiàn)。

現(xiàn)代化醫(yī)院包含了服務觀念現(xiàn)代化、設施裝備現(xiàn)代化、醫(yī)療隊伍現(xiàn)代化、醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)代化、醫(yī)院管理現(xiàn)代化諸多方面的要求，其中醫(yī)院管理的標準化、規(guī)范化、科學化對實現(xiàn)基本現(xiàn)代化醫(yī)院具有決定性的作用[2]。但醫(yī)院管理的標準化、規(guī)范化和科學化，只有通過精細化的管理，將各項指標進一步細化、量化、分解和落實，才能保證醫(yī)院戰(zhàn)略措施在各個環(huán)節(jié)的有效貫徹并發(fā)揮作用，推進醫(yī)院的科學發(fā)展。因此，精細化管理是醫(yī)院提高經(jīng)營管理水平和經(jīng)營績效的重要方法和途徑，是創(chuàng)建現(xiàn)代化醫(yī)院的必然要求。

3 精細化管理在醫(yī)院實踐中的應用

為了創(chuàng)新醫(yī)院管理，進一步提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)院的運行效率和經(jīng)營效益，我們充分利用醫(yī)院在改革中凸顯的體制、機制、管理、技術(shù)和文化的優(yōu)勢，在開展醫(yī)院常規(guī)管理的基礎上，積極探索和推進醫(yī)院的精細化管理。

3.1 建立現(xiàn)代化、標準化的組織體系，確立量化、細化的崗位工作指標

1993年，我院建立了由董事會、監(jiān)事會、院長三級組成的法人治理結(jié)構(gòu)，實行董事會領導下的院長負責制，院長有了經(jīng)營管理自主權(quán)。2004年以院長為首的醫(yī)院管理層，為強化日常管理和監(jiān)督，根據(jù)三級醫(yī)院機構(gòu)設置標準，結(jié)合醫(yī)院的實際，堅持精簡、效能的原則，充實調(diào)整了院科兩級組織機構(gòu)，并按照規(guī)范化、標準化的要求，對各系列的崗位進行了優(yōu)化組合和重新設置。在病區(qū)健全和完善科主任負責制的實踐中，推行臨床醫(yī)生、護士分組管理，一個40張床位的病區(qū)，一般分為兩個診療組、兩個護理組，每組分別設正副組長各1名，在每個診療組設住院醫(yī)生1名，每個護理組設護士3名，一個病區(qū)醫(yī)生和護士的總數(shù)分別為7人和11人左右。根據(jù)上述崗位設置，對不同層級的崗位職責逐一細化，將科主任、診療組長、護士長以及其他人員分別規(guī)定了15～20項不等的崗位職責，并對每項崗位職責確定了可量化的考核指標。通過管理組織的優(yōu)化、崗位職責的細化和考核標準的量化，使每個人對自己所承擔的崗位職責以及所完成的工作業(yè)績，都能看得見、摸得著，激發(fā)了大家的積極性，提高了工作效率和服務水平。

3.2 建立規(guī)范、科學的質(zhì)量標準，構(gòu)建精細化管理的質(zhì)量體系

近幾年，為了使醫(yī)療服務質(zhì)量達到更優(yōu)、更高的標準，更好地滿足人民群眾對醫(yī)院服務的需求，我們在全面質(zhì)量管理的基礎上，構(gòu)建精細化質(zhì)量管理體系。

3.2.1 建立層次清楚、責任明確、運行有序、監(jiān)管有力的院、科、個人三級精細化質(zhì)量管理網(wǎng)絡。醫(yī)院建立了質(zhì)量管理委員會，下設專門的質(zhì)量管理控制辦公室，有專職的質(zhì)量監(jiān)控人員?？剖医⒘速|(zhì)量管理小組，有兼職的質(zhì)量管理員和觀察員。院科兩級質(zhì)量管理組織分別負責院科醫(yī)療質(zhì)量的檢查、監(jiān)控和督導。

3.2.2 進一步加強醫(yī)療服務質(zhì)量的標準化建設。對基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的標準加以細化、量化和分解，做到事事有人管，人人有責任，層層抓落實。并將醫(yī)院的14項核心制度以及對工作量、工作效率、醫(yī)療費用、責任心、患者滿意度等作為監(jiān)管和評價的重點指標。

3.2.3 健全和完善醫(yī)療服務質(zhì)量的持續(xù)改進機制。在推進精細化管理中，始終將持續(xù)改進作為提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重中之重來抓。醫(yī)院成立了醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進領導小組，積極引進PDCA、TPS、QCC以及Mini-CEX等先進的管理理念、管理工具和技術(shù)，邀請了新加坡、臺灣等有關(guān)專家進行專門的培訓。先后出臺了出院患者月討論制度、醫(yī)療服務缺陷直報制度、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑實施辦法、臨床技術(shù)準入制度、外科醫(yī)生師承制、護士執(zhí)業(yè)晉級制度、不良事件報告制度、醫(yī)療質(zhì)量分析和醫(yī)療缺陷整改通報會制度、醫(yī)療缺陷責任追究談話制度等一系列有助于落實精細化管理的規(guī)章制度。醫(yī)院在完成8個科室TPS試點工作基礎上，通過培訓，院科二級管理人員運用TPS核心理念和核心改善工具，推進了科室醫(yī)療服務流程的再造，提高了工作效率和醫(yī)療服務質(zhì)量。24個科室開展了41個病種的臨床路徑管理，其中，下肢靜脈曲張、腹股溝斜疝、子宮肌瘤、卵巢腫瘤腹腔鏡手術(shù)被列入衛(wèi)生部確定的臨床路徑試點。建立了26個品管圈，23個圈的改善主題已經(jīng)結(jié)題，并舉行了成果分享會，推動了全院品管圈活動的普遍開展，營造了全員參與、持續(xù)改進、提升品質(zhì)的濃厚氛圍。科主任和帶教老師運用Mini-CEX臨床教育模式，改進并加強了住院醫(yī)師、醫(yī)學生臨床教學的評估，增進了師生之間的交流與溝通，提高了醫(yī)學臨床教育的成效。隨著以精細化管理為核心的持續(xù)改進機制的不斷完善和執(zhí)行力度的加大，醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量的整體水平上了一個新臺階。

3.3 優(yōu)化、細化醫(yī)療服務流程，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務體系

醫(yī)院確立為民辦院的宗旨，堅持以人為本，以病人為中心的服務理念，通過優(yōu)化、細化醫(yī)療服務流程，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務體系，提高群眾對醫(yī)療服務的滿意度。2006年，醫(yī)院與新加坡國際管理學院合作開展醫(yī)院管理培訓項目，對醫(yī)院各層級的管理人員和全體員工分別進行了優(yōu)質(zhì)服務培訓，開始實施優(yōu)質(zhì)服務體系建設工程，對原有的工作流程和規(guī)章制度進行了梳理，按照規(guī)范化、標準化的要求，明確流程中每個崗位的工作范圍、職責，提出質(zhì)量要求和考核指標，實現(xiàn)醫(yī)院運行的精細化。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤四大塊不同的工作要求，編撰了服務劇本，出臺了59項以人為本，以病人為中心的服務行為規(guī)范，并采用多種形式，設計多種載體，構(gòu)建醫(yī)院的優(yōu)秀服務文化，激發(fā)員工實踐優(yōu)質(zhì)服務的主動性和積極性[3]。為改善門診醫(yī)療服務品質(zhì)，設立了門診運行總監(jiān)，專門負責門診運行流程改進和門診醫(yī)療服務品質(zhì)的監(jiān)管。按照醫(yī)療服務規(guī)范化和標準化的要求，進一步完善科室的規(guī)章制度，并以建章立制為抓手，改善服務流程，明確責任分工，強化考評監(jiān)管，加大科室精細化管理力度，提升醫(yī)療服務品質(zhì)。以醫(yī)院信息化，數(shù)字化技術(shù)為支撐，通過HIS、LIS、PACS、CIS的無縫連接和資源共享，推動了服務流程的整合和再造，提升了規(guī)范化操作，標準化運營的水平和能力，方便群眾就醫(yī)，減少費用支出，提高了醫(yī)療服務質(zhì)量。

3.4 實施以精細化考核評價結(jié)果為依據(jù)的崗位績效工資制

我院推行的崗位績效工資制是與院科二級的績效緊密捆綁在一起的。為了保證崗位績效工資分配的公平、公正，更加有效地激發(fā)員工的工作積極性，我們在注重崗位績效工資改革的導向，讓員工明白醫(yī)院鼓勵做什么、怎么做，不該做什么、為什么不能做的同時，將列入分配要素的各項指標進行細化和量化，進行認真的考核評價，并嚴格按照評價結(jié)果兌現(xiàn)。現(xiàn)在全院分為臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技、總務后勤和行政等5個系列，全部實行差別新點制，對不同系列的不同崗位設置不同的崗位分配系數(shù)?？冃ЧべY的分配遵循三掛鉤的原則，即工資總額與醫(yī)院運行績效掛鉤，科室效益工資與科室的工作量、工作質(zhì)量以及經(jīng)營業(yè)績掛鉤，主要包括住院患者數(shù)、住院床日數(shù)、平均住院床日、藥品控制、成本控制等?？苾?nèi)分配與醫(yī)療、護理組的工作績效掛鉤，組內(nèi)人員根據(jù)其職稱、工作量、工作質(zhì)量、職業(yè)道德等相關(guān)指標的考核結(jié)果乘以個人的薪點進行分配[4]。此外，醫(yī)院在工資總額內(nèi)提取一定比例，設立貢獻獎、中高級技術(shù)人才獎作為第二次分配，體現(xiàn)重貢獻，重人才的傾斜政策。

3.5 改變粗放型經(jīng)營模式，建立精細化的經(jīng)濟評價體系

2003年開始，我院著手對醫(yī)院經(jīng)濟運行的管理模式和評價方式進行了積極的探索，并逐步建成了以醫(yī)療增加值為核心的、涵蓋藥品占收入的比、醫(yī)院運行成本占業(yè)務收入的比、門診均次費用、出院平均費用、門診均次藥品費用、每床日藥品費等患者費用指標以及業(yè)務收入、收支結(jié)余、醫(yī)療凈資產(chǎn)三項的增長百分比等多項量化指標的精細化經(jīng)濟評價體系。因為醫(yī)療增加值是指醫(yī)院業(yè)務收入減去變動成本的剩余部分，反映該時期醫(yī)院的經(jīng)濟增量、社會對醫(yī)院存在價值的認可度和補償度，是評價醫(yī)院經(jīng)濟運行效益的核心指標。實施這一評價方法，有利于激發(fā)科室和員工提升醫(yī)院服務質(zhì)量和水平，拓寬服務領域，擴大業(yè)務總量；有利于控制成本消耗，監(jiān)測成本變化，開展成本效益分析，加強成本管理和日常使用管理，提高經(jīng)濟運行的效益；有利于改善業(yè)務收入結(jié)構(gòu)，拓展醫(yī)療附加值高的醫(yī)療服務項目，降低附加值較低的藥品費用[5]。實踐表明，精細化的經(jīng)營管理和精細化的經(jīng)濟運行評價體系的建立，提高了醫(yī)院的兩個效益，增強了醫(yī)院的自我發(fā)展能力。從2003～2010年，我院住院平均費用累計增長17%，門診均次費用下降14%，在政府財政沒有投入的情況下，醫(yī)院占用的土地面積、醫(yī)療生活用房面積、醫(yī)院凈資產(chǎn)均翻了番。

醫(yī)院精細化管理是一項覆蓋醫(yī)院各個領域的系統(tǒng)工程，要始終強調(diào)領導重視、員工參與、長期堅持、持續(xù)改進、注重實效。只有這樣，精細化管理才不會流于形式，才能把醫(yī)院各個領域、各方面的工作做精、做細、做實、做好，才能達到醫(yī)院和社會雙贏的目標。

[1] 閻惠中.醫(yī)療質(zhì)量管理的十個要點[J].中國醫(yī)院,2008,12(11):23.

[2] 楊斌,厲高陽.抓住機遇,率先創(chuàng)建基本現(xiàn)代化醫(yī)院[J].中國醫(yī)院,2005,9(3):5-6.

[3] 應爭先.從文化理念到員工行為[J].中國醫(yī)院,2008,12(2):39.

[4] 應爭先,杜金刊,李斐銘,等.公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與運行機制改革實證研究[J].中國醫(yī)院,2010,14(7):32.

[5] 應爭先.建立法人治理結(jié)構(gòu)的實踐與探索[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(3):162.

Practice on hospital lean management

YING Zhengxian

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：53-55

hospital, lean management

Dongyang hospital are followed conceptions of humanity, patient centered and health demand oriented. Based on the conceptions,management conception has been transferred and management mode has been innovated. Status of extensive operation and extensive management has been changed. Modernized and standardized organization structure, quantized post assessment indictors, standardized and scientific quality management indictors and lean management quality control system, optimized medical process, high quality service system, performance based compensation system and economic assessment system have been established. Lean management has implemented in all fields.

應爭先：東陽市人民醫(yī)院院長，副主任醫(yī)師。

E-mail：dyhospital@163.com

2010-09-21](責任編輯 張曉輝)