梁泉，徐莉，朱正庭

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002

椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的保守治療雖有療效，但難以鞏固，容易復(fù)發(fā)。手術(shù)雖可根治，但仍有手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥等諸多不足。臭氧消融治療術(shù)是近幾年來發(fā)展起來的一種新的安全有效的介入治療方法，該方法采用臭氧椎間盤內(nèi)外注射可減低椎間盤內(nèi)的壓力，解除對神經(jīng)根的壓迫癥狀，減輕神經(jīng)根的無菌性炎癥，從而達到治療的目的[1]。本文收集了我院2008～2009年3月利用臭氧消融治療椎間盤突出癥的患者134例，旨在探討其適應(yīng)癥、穿刺途徑、消融方法，以提高其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

134例患有椎間盤突出癥的患者中，男82例，女52例，年齡18～72歲，平均年齡45歲。其中，頸椎間盤突出20例，腰椎間盤突出114例。病變椎間盤為C5/6間盤8例，C6/7間盤12例；L3/4間盤71例，L4/5間盤71例，L5/S1間盤29例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有不同程度的腰痛、間歇性跛行、下肢放射性疼痛、翻身困難、下肢麻木等癥狀，CT或MR均確診為椎間盤突出或局限性膨出，且臨床癥狀與影像診斷相符。

1.3 儀器設(shè)備

SIEMENS公司生產(chǎn)的SOMATOM Spirit螺旋CT，德國赫爾曼MEDOZON型椎間盤髓核臭氧發(fā)生器，16G或21G多孔酒精注射針，穿刺消毒包。

1.4 操作方法

利用CT定位系統(tǒng)選擇并測量體表穿刺部位、角度和深度，逐步進針，頸椎取仰臥位經(jīng)頸前外側(cè)入路法，腰椎取俯臥位經(jīng)黃韌帶入路法。常規(guī)局部消毒鋪巾，2%利多卡因作穿刺點局麻，用16G或21G穿刺針在CT引導(dǎo)下穿刺病變椎間盤，使針尖位于椎間盤中后1/3處，經(jīng)CT掃描確認后，用2mL或10mL注射器從臭氧發(fā)生器出口處抽取濃度為40μg/mL醫(yī)用臭氧向椎間盤內(nèi)注入，根據(jù)患者反應(yīng)及阻力大小決定進入量及注射速度，一般為10～20mL，總量不超過30mL，退針至椎間孔附近，再向椎旁間隙注入5～10mL臭氧，最后再次行CT掃描對消融情況進行仔細觀察，滿意后拔針，局部穿刺點包扎。術(shù)后患者臥床休息3d，應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效判定標準

參考改良的Macnab標準[2]：顯效為恢復(fù)工作能力，偶有腰痛或腿痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經(jīng)根損傷體征；有效為工作能力基本恢復(fù)，間歇性輕度腰痛或腿痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經(jīng)根損傷體征；無效為無工作能力，繼續(xù)疼痛，不能停止止痛藥，體能活動受限，神經(jīng)根損傷體征陽性。

2.2 療效分析

穿刺成功率100%，治療后3～12個月隨訪，患者顯效為 38例（28.4%），有效 80例（59.7%），無效 16例（11.9%），總有效率88.1%?；颊呔窗l(fā)生椎間盤感染，脊髓、神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 臭氧消融治療椎間盤突出癥的作用機理

治療椎間盤突出癥的作用機理是利用臭氧所具有的氧化作用、抗炎作用、抑制免疫和鎮(zhèn)痛作用[3]。臭氧作為一種強氧化劑，可以溶解髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核縮小、固縮，從而達到機械性減壓的目的[4]。同時，臭氧能夠激活成纖維細胞形成瘢痕，從而減少髓核容量，緩解壓力。通過臭氧的氧化作用，可抑制神經(jīng)根周圍的炎性反應(yīng)，減少緩解肽、細胞因子及前列腺素等炎癥物質(zhì)，達到鎮(zhèn)痛的效果。

3.2 適應(yīng)證和禁忌證的選擇

術(shù)前正確評估椎間盤突出及椎管狹窄情況，嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證是提高療效的關(guān)鍵。適應(yīng)證：經(jīng)CT或MR檢查確診的輕、中度椎間盤突出癥合并根性壓迫證狀者；臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符；臨床癥狀明顯，正規(guī)保守治療8周以上效果不明顯的情況；外科手術(shù)及其他微創(chuàng)介入治療效果不佳的患者。禁忌證：對于年齡較大，椎間盤突出病史較長并合并明顯的椎管狹窄或側(cè)窩狹窄、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、髓核鈣化的患者則不適合臭氧治療。

3.3 臭氧消融治療椎間盤突出癥的優(yōu)勢

椎間盤突出癥的傳統(tǒng)治療方法主要有：保守治療、手術(shù)治療、介入微創(chuàng)治療。保守治療多能緩解癥狀，但不能使椎間盤還納，達不到根治的目的；手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，主要適用于較嚴重的患者，如突出明顯、伴有椎管狹窄等情況的患者；目前介入微創(chuàng)治療包括皮切吸術(shù)、膠原酶注射術(shù)和激光氣化治療等，對椎間盤的治療均有一定的作用，各有特點。臭氧消融治療椎間盤突出癥是近幾年國內(nèi)，外興起的一項技術(shù)，療效肯定，134例患者總有效率達88.1%，在CT引導(dǎo)下定位穿刺準確、安全創(chuàng)傷小、感染機會低、操作簡便易掌握、無明顯并發(fā)癥，患者痛苦小，易接受。一次治療可同時消融多個椎間盤，對治療效果較差的病人可以再次消融。適用范圍廣，對單純椎間盤突出癥及老年性椎間盤退形變引起的腰腿痛均有療效[5]。

3.4 臨床療效與多種因素有關(guān)

臭氧消融的療效還與臭氧濃度、臭氧劑量、穿刺針的位置、臭氧在椎間盤內(nèi)的分布以及注射的速度有關(guān)。臭氧消融術(shù)除了必須保證針尖的位置在椎間盤中后1/3處外，對臭氧的濃度的控制也很關(guān)鍵。臭氧的氧化程度與臭氧的濃度成正比，濃度過低療效差。一般盤內(nèi)40μg/mL，盤外20μg/mL。臭氧的用量要以CT掃描時的表現(xiàn)來決定，觀察突出物與硬膜囊之間是否出現(xiàn)氣體影，還要根據(jù)手術(shù)中患者的耐受程度而定。一般盤內(nèi)10～20mL，盤外5～10mL，緩慢推注。當纖維環(huán)完整時，注射臭氧的阻力較大，遇有阻力大時就不要用力推注，避免人為造成纖維環(huán)的破裂[6]。臨床療效還與臭氧在盤內(nèi)的分布有關(guān)，呈分布花斑樣分布比集中濃聚型分布效果好。

國內(nèi)、外文獻報道結(jié)果[7-8]顯示，臭氧消融治療椎間盤突出癥不失為一種安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟的治療方法。但要保證其療效，必須嚴格掌握適應(yīng)癥，嚴格規(guī)范操作。如此才能保證該技術(shù)的健康發(fā)展。

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