劉麗秀 陶有茂 李麗榮 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院二部外二科，吉林 長春 130061)

隨著我國人口老齡化的加速，隨之而來的老年人膽囊手術(shù)所占比例也呈逐年增加趨勢。膽囊良性疾病已是老年人的常見病、多發(fā)病之一〔1〕。高齡患者術(shù)前往往合并有其他系統(tǒng)的疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺部疾病、高血壓、糖尿病等。手術(shù)風(fēng)險高，死亡率高，并且存在較高的術(shù)后并發(fā)癥。自2005年至今，我院成功實行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)890例，其中70歲以上老年人195例，取得滿意療效。

1 臨床資料

195例行LC患者中，男性93例，女性102例，年齡70～87歲，平均75.2歲。術(shù)前經(jīng)彩超、CT診斷膽囊炎、膽囊結(jié)石173例，膽囊息肉22例;擇期手術(shù)184例，急診手術(shù)11例。均為膽囊良性疾病。術(shù)前合并其他主要臟器疾病121例，其中合并兩種以上慢性疾病的共51例;高血壓57例，糖尿病43例，冠心病62例，心律失常46例。有上腹部手術(shù)史32例，下腹部手術(shù)史25例。術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥8例，腹腔積液5例，膽道損傷2例，氣腹并發(fā)癥1例，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。24例術(shù)后發(fā)燒(37.5℃ ～38.4℃)，2 d后轉(zhuǎn)為正常。

2 結(jié)果

187例成功完成LC，8例中轉(zhuǎn)開腹，膽囊萎縮2例，膽囊缺如1例，膽囊炎癥重、膽囊三角區(qū)粘連嚴重3例，1例Mirrize綜合征行膽腸吻合，肝內(nèi)膽囊1例。LC術(shù)后1例術(shù)中行快速病理報告膽囊腺癌，剖腹行膽囊癌根治術(shù)。2例發(fā)生下肢靜脈血栓，經(jīng)溶栓后治愈。

3 討論

LC因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕而日益受到外科醫(yī)生和患者的歡迎，目前LC已成為良性膽囊疾病膽囊切除手術(shù)的金標準〔2〕。由于高齡膽囊結(jié)石患者的病程相對較長，炎癥較重，發(fā)作頻繁，膽囊三角區(qū)粘連較重，手術(shù)難度較大;高齡患者的各主要臟器生理儲備衰退，應(yīng)激能力差，而且常并存其他慢性疾病，手術(shù)耐受能力較差;LC建立氣腹時膈肌上抬加重了心肺負荷，使手術(shù)風(fēng)險增加〔2〕。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的日益完善、手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗的積累和操作熟練程度的不斷提高，LC并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低，使人們對高齡良性膽囊疾病患者的LC治療有了新的認識。國內(nèi)外有不少高齡且病情復(fù)雜的患者行LC取得良好效果的報道〔3，4〕。本組患者中，盡管有121例合并其他慢性疾病，但187例均完成了LC手術(shù)，患者恢復(fù)良好。合理的圍術(shù)期處理是提高高齡LC手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1 正確掌握高齡患者適應(yīng)證 隨著LC手術(shù)器械與技術(shù)日益完善，手術(shù)的適應(yīng)證也在逐步擴大，并且LC的并發(fā)癥發(fā)生率少于開腹膽囊切除手術(shù)，但要牢記不能盲目追求LC完美性，特別是高齡患者，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證是保證LC手術(shù)成功的前提?，F(xiàn)在認為以下情況仍不宜行LC手術(shù):重要器官功能不全，難耐受手術(shù)者，膽囊萎縮較重或肝內(nèi)膽囊;梗阻性黃疸;Mirizzi綜合征;存在膽囊十二指腸瘺;伴有出血性疾病、凝血功能障礙;肝硬化伴門脈高壓;伴急性膽管炎、胰腺炎;中、后期妊娠等〔4〕。膽囊隆起性病變疑為癌變，最好不要采用腹腔鏡手術(shù)，以免延誤治療。本組1例術(shù)中證實為膽囊癌中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)即為一個教訓(xùn)。

3.2 完善的圍術(shù)期的準備 術(shù)前應(yīng)對患者全面檢查并積極治療并發(fā)癥，使重要臟器的功能達到最佳狀態(tài)，對保證術(shù)中安全和術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。對合并糖尿病患者術(shù)前注射胰島素，使血糖控制在11.2 mmol/L以下;對高血壓患者術(shù)前選擇合適的降壓藥使血壓控制在160/100 mmHg以下;對合并冠心病、心律失常等患者，應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，糾正心律失常、改善心肌供血，在術(shù)中良好監(jiān)護和搶救的條件下施行手術(shù)，必要時術(shù)前先安裝臨時起搏器，較重者可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)，對有急性心肌梗死的患者半年內(nèi)不宜施行擇期手術(shù)，對慢性阻塞性肺疾病患者，術(shù)前應(yīng)作血氣分析和肺功能檢查。本組中121例老年患者并存其他疾病，經(jīng)積極處理后，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重心肺功能衰竭，無1例病人死亡。

3.3 術(shù)中處理 良好的麻醉和熟練的術(shù)中操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本組52例采用經(jīng)臍入路單孔(TUES)腹腔鏡膽囊切除，術(shù)后無瘢痕，恢復(fù)快，但需手術(shù)操作熟練程度較高;其余135例采用三孔技術(shù)。根據(jù)術(shù)中具體情況決定手術(shù)的靈活運用，術(shù)中操作應(yīng)輕柔、牽拉臟器要準確，避免膽心反射，術(shù)中麻醉師應(yīng)加強心電監(jiān)護，建立氣腹時應(yīng)低壓低流量灌注CO2(一般壓力為1.2 ～1.5 kPa，流量為 1.5 ～2.0 L/min)〔5〕。同時監(jiān)測血氣分析結(jié)果調(diào)整血氧濃度、及時糾正酸堿度，可根據(jù)患者具體情況，適當(dāng)增加潮氣量。術(shù)畢應(yīng)排盡腹腔內(nèi)殘余的氣體，以減少氣腹造成的高碳酸血癥〔5〕;腹腔鏡探查時若發(fā)現(xiàn)膽囊水腫較重，周圍粘連明顯或膽囊解剖位置異常，膽囊三角解剖不清，應(yīng)及時轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組有5例因膽囊炎癥較重，解剖不清和出血而及時轉(zhuǎn)開腹手術(shù)避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。建議對高齡患者行LC術(shù)時，常規(guī)應(yīng)用超聲刀減少術(shù)后出血，在手術(shù)后無把握時通過穿刺孔放置細引流管于網(wǎng)膜孔處引流，以便術(shù)后觀察，通常應(yīng)放置1～2 d，如無液體引出即可拔除。本組1例術(shù)后發(fā)生膽汁漏，經(jīng)引流3 d愈合，考慮為膽囊床迷走膽管膽漏。3.4 積極的術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是對有其他并存慢性疾病的高齡患者，應(yīng)在ICU病房給予監(jiān)護，予吸氧并監(jiān)護血氣分析變化〔6〕，同時繼續(xù)治療并存的慢性疾病。鼓勵患者早期離床活動，電針足三里，促進胃腸功能恢復(fù)，對有輕度腹脹的病人應(yīng)暫緩進食，不必胃腸減壓。對合并心肺疾病患者，要控制補液量和輸液速度，防治心功能衰竭;并予霧化吸入和化痰藥，翻身叩背促進排痰，防治肺部感染?？傊?，只要術(shù)前完善準備、嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，對并存慢性疾病進行積極有效的治療，術(shù)中嚴密監(jiān)測，操作輕柔、熟練，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后繼續(xù)積極治療并存慢性疾病，加強并發(fā)癥的預(yù)防，高齡病人完全可以耐受LC。

1 Reddick EL，Olsen D，Spaw A，et al.Safe performance of difficult laparoscopic cholecys tectomies〔J〕.Am J Surg，2010;161:377.

2 Git zelmann CA，Sagaon MM，Talamlnl MA，et al.Cell mediatedimmune is better preserved by laparoscopy than laparotomy〔J〕.Surgery，2009;126:65-71.

3 楊 飛，郭世盛，張寶良.老年人經(jīng)腹腔鏡膽囊切除應(yīng)注意的幾個問題〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010;13(4):212-4.

4 王 銳，文漢東，楊志奇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石902例分析〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2010;6(2):88-9.

5 楊云麗，董發(fā)團，孫 彥.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肺順應(yīng)性的改變〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011;(4):32-3.

6 趙國發(fā)，崔猛勝，馬雪平.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)研究〔J〕. 中國內(nèi)鏡雜志，2008;8(8):13-5.