吳 迪 郭珍妮 (吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院08級7班，吉林 長春 3002)

腦血管儲備(cerebrovascular reserve，CVR)是指在生理或病理因素刺激下，腦血管通過小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮(Bayliss效應(yīng))，維持腦血流穩(wěn)定或調(diào)控腦血流量以適應(yīng)腦功能的需要。雖然存在爭議，但文獻(xiàn)報(bào)道，CVR受損是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔1，2〕。目前評價(jià)CVR功能常用的影像技術(shù)包括正電子計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(PET)、單光子計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(SPECT)、氙 CT(XeCT)、CT灌注成像(CTP)、MRI中的灌注加權(quán)成像(PWI)、血氧水平依賴性(BOLD)磁共振血管成像(MRA)和近紅外線頻譜分析等〔3，4〕。但由于這些檢測方法大都費(fèi)用昂貴而且對設(shè)備及操作要求較高，臨床上廣泛應(yīng)用受到一定限制。而經(jīng)顱多普勒超(TCD)作為一種非損傷性超聲檢查，可以測定顱內(nèi)大動(dòng)脈的局部血流速度和方向，間接反映腦血流量而被用來評價(jià)CVR，因其簡便、無創(chuàng)、費(fèi)用較低、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床。

1 TCD評價(jià)CVR的機(jī)制

自1982年Aaslid等開創(chuàng)TCD探測腦底大動(dòng)脈血流速度以來，大量試驗(yàn)和臨床實(shí)踐中采用TCD對CVR進(jìn)行評價(jià)。其機(jī)制為:通過CO2試驗(yàn)改變動(dòng)脈血和細(xì)胞外液中的CO2分壓，或通過乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)抑制碳酸酐酶，腦小動(dòng)脈等阻力血管收縮或擴(kuò)張，改變腦循環(huán)阻力，使腦血流量發(fā)生改變。在腦底供血大動(dòng)脈管徑保持穩(wěn)定不變的前提下，按照Poiseuille定律表現(xiàn)為血流速度增快或減慢。腦血管對CO2的反應(yīng)機(jī)制有多種學(xué)說，最常見的為體液機(jī)制:CO2氣體可在血漿和腦脊液之間自由彌散，通過與體液內(nèi)水分結(jié)合，形成碳酸后電離為H+和HCO－3。H+是腦小動(dòng)脈擴(kuò)張的主要刺激因子。乙酰唑胺(ACZ)抑制碳酸酐酶后，碳酸分解為CO2和水的速度明顯減慢，從而組織中的H+濃度升高，腦小動(dòng)脈擴(kuò)張。因此，在腦底供血?jiǎng)用}管徑不變的前提下，TCD探測到的血流速度變化，代表了腦血流量的變化。和基線血流速度比較，該過程中血流速度的變化量可代表腦血流量的改變，從而評價(jià)腦血管的儲備狀況。

2 TCD評價(jià)CVR功能的方法

目前臨床上用于評價(jià)CVR的TCD腦血流負(fù)荷檢查方法主要有:CO2吸入試驗(yàn)、呼吸抑制試驗(yàn)、或乙酰唑胺(ACZ)試驗(yàn)和血壓體位試驗(yàn)。屏氣試驗(yàn)操作簡單，原理是提高血液中的CO2濃度，由于患者的配合在試驗(yàn)中的重要性，務(wù)必事先有一個(gè)訓(xùn)練過程，而且需排除呼吸系統(tǒng)疾病及神志不清無法合作者，同時(shí)屏氣時(shí)間過短則會影響檢查結(jié)果。目前CO2吸入試驗(yàn)是主流試驗(yàn)，被廣泛應(yīng)用在臨床科研和實(shí)踐中，它可以通過調(diào)整CO2的濃度來測定不同參數(shù)，如血管反應(yīng)性(VMR)。但CO2奴不良反應(yīng)大，可引起血壓升高，有呼吸道不適反應(yīng)，亦需依賴病人合作。Totaro等〔5〕用CO2吸入法、屏氣法、再呼吸和過度換氣法對45名健康志愿者進(jìn)行TCD腦血管反應(yīng)性測定，并于測定后1 h(短期)和24 h(長期)后重復(fù)測試，結(jié)果顯示:CO2吸入法短期及長期反應(yīng)指數(shù)值的可重復(fù)性可靠;屏氣法短期可重復(fù)性好，而長期可重復(fù)性差;再呼吸法短期可重復(fù)性一般，長期可重復(fù)性差;過度換氣法在整個(gè)測量范圍內(nèi)，短期可重復(fù)性好而長期可重復(fù)性一般，并認(rèn)為5%CO2吸入法和過度換氣法在隨訪過程中對腦VMR評價(jià)可作為首選。ACZ是碳酸脫氫酶的可逆性抑制劑，它擴(kuò)張腦血管的機(jī)制尚不清，可能是改變代謝的結(jié)果，也可能是其直接作用于小血管。以往的研究已表明ACZ試與CO2吸入試驗(yàn)有很好的相關(guān)性，僅不適用于嚴(yán)重的肝腎疾病、顱內(nèi)高壓和對該藥過敏的患者。但它相對安全，不良反應(yīng)少，且不需要復(fù)雜的試驗(yàn)設(shè)備，有長達(dá)20 min的血管擴(kuò)張期，可用于不能配合呼吸的患者，耐受性良好，所以近期有替代CO2吸入試驗(yàn)的趨勢。

3 TCD評價(jià)CVR功能的臨床應(yīng)用

3.1 預(yù)測疾病的發(fā)生 CVR功能受損是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔1〕。一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或狹窄的患者，無論有無癥狀，只要有腦血流儲備功能低下，則發(fā)生梗死的危險(xiǎn)性較正常者增高4～5倍。CVR檢查可以評價(jià)頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性。通過Xe-SPECT測得的定量CVR是顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者5年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子〔6〕。CVR的降低可以提示臨床早期采取相應(yīng)的治療措施，預(yù)防腦卒中發(fā)生〔2〕。嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者，如果CVR良好可以不出現(xiàn)臨床癥狀，但如果有CVR 受損，則腦卒中的危險(xiǎn)性明顯增加〔7〕。Silvestrini等〔8〕用屏氣指數(shù)檢測了94例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄達(dá)70%以上患者的腦VMR，進(jìn)行了平均28.5個(gè)月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)屏氣指數(shù)較高組每年缺血性腦卒中發(fā)病率為4.1%，屏氣指數(shù)較低組發(fā)病率高達(dá)13.9%，并指出屏氣指數(shù)可作為CVR功能的初查。提示了CVR功能的評價(jià)有利于早期篩選缺血性腦卒中的高?；颊?。

3.2 評價(jià)治療 TCD已被廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈(CA)閉塞性病變患者CA手術(shù)治療適應(yīng)證選擇及療效評估。Keunen等〔9〕報(bào)道動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)術(shù)前檢測CVR，可以預(yù)測CEA后出現(xiàn)腦過度灌注綜合征的危險(xiǎn)性。有學(xué)者〔10〕對150例急性缺血性腦梗死在其出現(xiàn)癥狀128 min內(nèi)進(jìn)行了床邊TCD檢查，以篩選出有介入治療指征的病變特異性白細(xì)胞黏附抑制試驗(yàn)(LAIT)，結(jié)果發(fā)現(xiàn):LAIT在適于溶栓治療的患者中檢出率為98%，在不適于溶栓治療的急性腦梗死中為76%，在短暫性腦缺血發(fā)作患者中為42%。與數(shù)字減影血管照影(DSA)相比，TCD對LAIT檢出的敏感性為100%，特異性為100%，提示TCD對患者是否該采取溶栓介入治療具有同DSA等同的價(jià)值。Rainov等〔11〕研究發(fā)現(xiàn):分流手術(shù)前腦血流速度明顯低于對照組，而分流后ICP很快又降至正常，腦血流速度顯著增高，提示CA狹窄患者無論有無臨床癥狀，CVR受損可以期待術(shù)后得到改善，手術(shù)將有助于預(yù)防其缺血性事件的發(fā)生。Laman等〔12〕采用TCD在術(shù)中/術(shù)后監(jiān)測CEA病人的腦血流狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)女性病人早期腦血管并發(fā)癥和栓塞的發(fā)生率是男性的4倍。Rhsso等〔13〕采用TCD進(jìn)行多中心研究，發(fā)現(xiàn)CEA病人術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定是發(fā)生腦血管并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。

3.3 判斷預(yù)后 對于已經(jīng)發(fā)生缺血性腦血管病的患者來說，了解預(yù)后非常重要，而TCD是了解腦血流情況的首選檢測方法，它可以幫助了解急性腦卒中側(cè)支循環(huán)建立的情況。Wong等〔14〕報(bào)告，MCA主干嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者TCD檢測均出現(xiàn)患側(cè)大腦后動(dòng)脈(PCA)血流速度代償性增高，9%的病例出現(xiàn)患側(cè)PCA血流速度代償性增高，說明MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)軟腦膜吻合血管開放成為側(cè)支循環(huán)的重要途徑。側(cè)支循環(huán)建立越早，患者的臨床癥狀恢復(fù)越好。TCD對評價(jià)卒中患者再發(fā)的幾率亦有一定價(jià)值，國內(nèi)張雄偉等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，血管閉塞性卒中和非血管閉塞性卒中6個(gè)月內(nèi)再發(fā)的幾率分別為18.0%和9.7%，閉塞血管數(shù)目越多，其卒中再發(fā)和病死率越高。

4 結(jié)語

TCD探測腦底大動(dòng)脈血流速度已經(jīng)有近30年的歷史。TCD作為一種非損傷性超聲檢查，結(jié)合測量呼氣末CO2分壓來評價(jià)CVR，因其簡便、無創(chuàng)、費(fèi)用較低、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，具有廣泛的研究空間及臨床應(yīng)用價(jià)值，是腦血管疾病預(yù)測、診斷、預(yù)后以及隨訪的有效手段。但其作為超聲檢查，血流動(dòng)力學(xué)信息較少，并受到骨窗位置等因素的影響，其結(jié)果更依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。影響CVR的因素很多，評估者不但要有豐富的專業(yè)知識，而且還需結(jié)合臨床資料，才能正確判斷結(jié)果。近年來隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展如能量多普勒超聲、超聲造影及三維超聲計(jì)算機(jī)體層攝影技術(shù)用于臨床，增強(qiáng)了對腦血管的顯示，提高了腦血流的成像率，進(jìn)一步提高了TCD對CVR檢測能力，它必將以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)為臨床和科研提供更高的實(shí)用價(jià)值。

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