孫 雪，蒲 川（重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院/醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心，重慶市400016）

從建國初期到20世紀80年代初，我國藥品供不應求，實行的是計劃經(jīng)濟體制下的“統(tǒng)購統(tǒng)銷模式”。隨著醫(yī)藥經(jīng)濟發(fā)展，藥品供過于求，為適應市場經(jīng)濟發(fā)展的需要，政府于1984年開始將醫(yī)藥行業(yè)推向市場，實行“多渠道、少環(huán)節(jié)”的流通體制。到了20世紀90年代末，國內(nèi)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)數(shù)量急劇增長，形成了近萬家散、小、亂的企業(yè)，由此導致的各種不正當及惡性競爭紛紛出現(xiàn)，醫(yī)藥購銷秩序混亂，腐敗之風盛行[1]。

為降低醫(yī)院采購成本，杜絕假劣藥品進入醫(yī)院，糾正藥品購銷環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的“吃回扣”等不正之風，1993年3月，河南省衛(wèi)生廳決定在省醫(yī)療機構中試行藥品集中定點采購，開創(chuàng)了藥品招標采購的先河。由于改革效果顯著，2000年衛(wèi)生部在對河南省考察調(diào)研后，開始對藥品集中采購工作進行試點。2001年11月，政策框架形成，衛(wèi)生部開始會同有關部門，在全國范圍內(nèi)推行藥品集中招標采購制度。隨著該制度在全國范圍內(nèi)的大規(guī)模推廣，尤其是“順加作價”辦法實施以后，逐漸暴露出了招投標過程手續(xù)煩瑣、企業(yè)應對成本高昂、中標品種退出、中標結果執(zhí)行不力、二次公關等一系列問題。

近年來，在國家不斷規(guī)范和完善招標采購制度的同時，各地政府也在加緊對醫(yī)藥招標方式的探索，相繼出現(xiàn)了“四川掛網(wǎng)模式”、“廣東藥品網(wǎng)上限價競價模式”、“云南宣威模式”、“閔行模式”、“寧波詢價采購模式”、“寧夏三統(tǒng)一模式”、“蘇州模式”、“浙江模式”、“東營模式”、“濟南模式”、“重慶藥品交易所模式”等。雖然各種模式不盡相同，但是通過對全國典型模式的分析，總結出招標采購探索試行過程中容易出現(xiàn)的誤區(qū)，可為今后招標工作在各地的開展提供借鑒與參考。

1 閔行模式

“閔行模式”是我國為切斷醫(yī)藥之間的直接利益聯(lián)系，規(guī)范藥品采購交易行為而在醫(yī)療機構收支兩條線預算管理方面所進行的探索。具體做法是，政府代表全區(qū)公立醫(yī)療機構，按“一品一規(guī)一廠一商”方式采購藥品，即在藥品采購過程中，一個品種只采購一家制藥企業(yè)的一種規(guī)格，并只接受一家配送企業(yè)對該品種的配送。通過避免采購過程中對采購量的分解，實現(xiàn)了“帶量采購”行為的落實，并在最終結算時獲得了招標價格4%左右的降價[2]。同時，醫(yī)療機構實行收支兩條線預算管理，即各醫(yī)療機構將每月藥品銷售收入全額上繳至由政府設立的財政專戶，在被授權銀行與藥品供應企業(yè)進行統(tǒng)一結算與支付后，由衛(wèi)生局對各醫(yī)療機構按績效進行統(tǒng)籌撥付。

1.1 “閔行模式”的成功之處

1.1.1 強化政府的代理和監(jiān)督職能，建立藥品流通新秩序 由于醫(yī)療機構相對于藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和患者處于強勢主導地位，生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)為追求自身利益最大化，不得不用高額回扣和高額利潤對醫(yī)師進行公關，從而造成醫(yī)藥流通費用居高不下?！伴h行模式”藥品招標采購的實質是通過集中各醫(yī)療機構的藥品采購權來削弱其在藥品交易和使用中的強勢地位，達到抑制藥品交易過程中尋租行為的目的。新的“一品一規(guī)一廠一商”的集中采購規(guī)則，不僅可以迫使藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)為獲得唯一的入圍資格而降低藥品供應價格，還可以通過簡化藥品流通環(huán)節(jié)來降低流通成本。

1.1.2 實現(xiàn)收支兩條線管理，規(guī)范藥品經(jīng)營行為 閔行區(qū)將醫(yī)療機構實行了多年的自負盈虧、“差額補助模式”轉換成了“全區(qū)收支統(tǒng)籌模式”，剝奪了醫(yī)療機構的藥品銷售收入處置權。由于醫(yī)療機構的總體支出不再與藥品購銷工作發(fā)生直接經(jīng)濟聯(lián)系，因而降低了醫(yī)療機構從藥品經(jīng)營中獲利的動機和能力，使醫(yī)療機構在臨床用藥時逐漸趨于合理化。同時，閔行區(qū)在收支分離的基礎上采用第三方結算的方法對貨款進行統(tǒng)一結算，徹底杜絕了貨款結算過程中的商業(yè)賄賂現(xiàn)象，而且貨款結算周期的縮短也解決了醫(yī)療機構付款難、藥品供應企業(yè)收款成本高的難題。

1.2 “閔行模式”的不足之處

1.2.1 政府過多干預藥品流通市場，影響衛(wèi)生體系的健康發(fā)展 在“閔行模式”中，政府不僅作為全區(qū)醫(yī)療機構的代理方負責藥品的招標采購工作，還要對全區(qū)所有的藥品收入按照服務數(shù)量等進行統(tǒng)籌撥款，推動收支統(tǒng)籌的實行。政府部門的這種強勢介入，使得其轄區(qū)內(nèi)的所有公立醫(yī)院成為附庸，喪失了一個市場經(jīng)濟中的獨立主體地位的角色，而且醫(yī)院管理者也會為爭取更多的資金獎勵轉而對上級政府展開公關，滋生新的腐敗[3]。地方政府對于招標采購工作的過多干預，雖然能促進醫(yī)療機構的合理用藥和降低患者的診療費用，但是從長期來看，會導致醫(yī)療機構的效率低下。

1.2.2 “二次議價”過分壓低企業(yè)利潤空間，影響正常臨床用藥 “閔行模式”要求中標的醫(yī)藥企業(yè)要對政府實行批量作價折扣，在招標價的基礎上給予醫(yī)療機構一定的優(yōu)惠，這種變相的“二次議價”極易導致二次公關，滋生新的腐敗?！伴h行模式”雖然能夠以全區(qū)統(tǒng)一的可預期市場標的保障中標企業(yè)的藥品采購量，但是經(jīng)過“二次議價”后，企業(yè)的利潤空間很小，尤其是對于一些便宜的常用藥，幾乎沒有什么利潤可言，而且這種過分追求低價的招標導向很難保證中標企業(yè)所提供藥品的質量，從而影響患者的用藥安全，背離“閔行模式”的初衷。

2 廣東藥品網(wǎng)上限價競價模式

廣東“藥品網(wǎng)上限價競價模式”（以下簡稱“廣東掛網(wǎng)模式”）是我國為實現(xiàn)藥品采購的專業(yè)化、社會化、信息化，建立與市場經(jīng)濟相適應的采購制度所進行的新模式探索。所謂藥品網(wǎng)上限價競價采購，主要是指藥品供應商通過網(wǎng)上采購信息平臺，在低于或等于醫(yī)藥采購服務機構按方案規(guī)則制定的限價范圍內(nèi)進行報價，高價者按規(guī)定逐次淘汰，低價者按價格由低至高排列，按比例確定入圍的藥品品種，再由生產(chǎn)企業(yè)通過信息平臺與醫(yī)院簽訂供貨合同，由經(jīng)銷商進行配送的活動[4]。

2.1 “廣東掛網(wǎng)模式”的成功之處

2.1.1 建立全省統(tǒng)一的藥品購銷平臺，實現(xiàn)招標資源整合 由于我國藥品招標采購工作還處于試點探索階段，所以多省均出現(xiàn)地市級招標和省級招標采購并存的情況，致使各地、市反復招標，招標采購工作周期長、效率低、成本高、管理難度大。廣東省在總結借鑒各?。ㄓ绕涫撬拇ㄊ炀W(wǎng)模式）的招標采購工作經(jīng)驗后，建立了以政府為主導的省級藥品購銷平臺，進行全省醫(yī)療機構的藥品限價競價采購，通過招標流程的簡化和采購周期的縮短來達到降低招標采購成本的目的。而且“廣東掛網(wǎng)模式”最大程度的規(guī)避了人為因素的影響，使招標采購工作更加規(guī)范、合理、公平、公正。

2.1.2 限競價主導，保證各層次藥品的公平競爭 為了避免一味追求降低藥品價格而忽視藥品質量，“廣東掛網(wǎng)模式”將藥品目錄分為限價競價目錄和不限價不競價目錄兩類，既充分引入了競爭機制，促進優(yōu)勝劣汰醫(yī)藥市場健康環(huán)境的形成，又避免一刀切，解決了廉價常用好藥無企業(yè)投標的尷尬局面。在限價和競價環(huán)節(jié)，先將藥品按政府定價和市場調(diào)節(jié)價進行分類，再按質量層次進行劃分，使得各類藥品均有入圍的機會，以平衡不同醫(yī)藥企業(yè)的利益，而且將價格作為決定入圍的關鍵因素，又促使生產(chǎn)企業(yè)合理報價，遏制價格虛高。

2.2 “廣東掛網(wǎng)模式”的不足之處

2.2.1 價格導向的遴選標準制約了我國醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展 在“廣東掛網(wǎng)模式”的同一競價分類中，按報價的高低來確定入圍企業(yè)，單純以低價為取向，忽略企業(yè)的科技成本和品牌等因素，使一些投入大、品牌好、質量優(yōu)的產(chǎn)品慘遭淘汰，而一些名不見經(jīng)傳的小企業(yè)藥品卻榜上有名，長此以往極易導致不利于行業(yè)發(fā)展的“劣幣驅逐良幣”現(xiàn)象的出現(xiàn)。企業(yè)為了獲得招標資格，過分降低藥價，藥品正常利潤的大幅下降導致代理商操作空間縮小，可能影響到藥品的正常運營和流通，甚至影響到藥品質量，很難保障醫(yī)療機構正常的臨床用藥。

2.2.2 藥品流通環(huán)節(jié)改革不徹底，流通費用降低不明顯 “廣東掛網(wǎng)模式”由于只對配送環(huán)節(jié)作出限制，沒有變革代理銷售模式，改革未觸及流通環(huán)節(jié)的根本，因而流通費用下降不明顯。其實為了有效治理醫(yī)藥采購領域的商業(yè)賄賂，規(guī)范整個藥品銷售環(huán)節(jié)，廣東省在藥品招標改革方案初稿中曾提及“兩票制”改革，但因其擬將代理、配送、推廣合并在一起來壓縮流通環(huán)節(jié)，削減中間費用，將會對現(xiàn)行藥品銷售模式造成巨大沖擊，而且招標周期較長，每次的招標結果基本上可以決定醫(yī)藥企業(yè)當年的命運，涉及多方利益博弈，因此這一方案還未實施就在多家藥企的聯(lián)名反對聲中被取消，取而代之的是“由1～5名的經(jīng)銷商進行配送”的折中辦法。

3 重慶市藥品交易所模式

藥品交易所是我國地方政府為規(guī)范藥品流通秩序，建立科學合理的藥品價格形成機制而進行的探索。重慶市藥品交易所主要從事藥品、醫(yī)療器械及其他相關醫(yī)用產(chǎn)品的電子交易服務，交易主體實行會員制，按照“質量優(yōu)先、價格合理、量價結合、規(guī)范配送、限時結算”的基本思路，以現(xiàn)代信息技術為支撐，建立信息、交易、交收、結算四大服務系統(tǒng)，實行電子掛牌交易。賣方和買方會員在藥品交易所電子交易平臺上簽訂電子購銷合同，共同選定配送企業(yè)完成配送交收，會員通過交易所與銀行組建的結算中心在規(guī)定時間內(nèi)結清貨款。

3.1 “重慶市藥品交易所模式”的成功之處

3.1.1 不設門檻，企業(yè)公平競爭 藥品電子掛牌交易中不設置專家評標環(huán)節(jié)，也不針對任何企業(yè)設置限制性條件，而是通過收集匯總其他各省、市的集中招標采購結果，為不同廠家的產(chǎn)品制定各自的入市價，使不同廠家生產(chǎn)的藥品都可以進入交易平臺自由、公平的參與競爭。此外，交易平臺對交易主體、交易過程和交易結果等信息的公開，使政府和社會可以對生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院和配送企業(yè)的交易行為進行有效地監(jiān)督，這種“陽光交易”充分實現(xiàn)了藥品流通過程的透明化，使藥品集中招標采購過程中的灰色交易和暗箱操作得到了有效地遏制。

3.1.2 分工明確，加快各行業(yè)資源整合速度 在該模式下，醫(yī)療機構和藥品生產(chǎn)企業(yè)雙方直接進行交易，取代以往層層代理的藥品分銷模式，將醫(yī)藥流通企業(yè)從供銷主體轉變成配送主體，促進其職能轉換，從而使醫(yī)藥行業(yè)分工更加明確，各主體職能更加專一，此外對配送企業(yè)進行的分類評價，也有助于推動藥品經(jīng)營企業(yè)的重組、整合，使其朝著集約化、規(guī)?；?、市場高度集中的方向發(fā)展，促進我國物流業(yè)的快速轉型。

3.1.3 加快資金流動，降低交易成本 我國醫(yī)藥行業(yè)多年來一直存在著醫(yī)療機構匯款難、藥品供應企業(yè)收款成本高的難題，藥廠、醫(yī)院、經(jīng)營企業(yè)資金經(jīng)常結算不清，互相透支或者欠賬現(xiàn)象嚴重，嚴重阻礙了醫(yī)藥流通行業(yè)的健康發(fā)展。藥品交易所創(chuàng)新性地設立了獨立結算中心，該中心不但實行限時統(tǒng)一結算，而且還將“社?！被?、“醫(yī)?！被饘︶t(yī)院的結算也納入到該平臺，從而實現(xiàn)了整個交易鏈的全電子支付，而且藥款結算周期的壓縮也加快了醫(yī)藥行業(yè)的資金流動，使藥品的交易成本有所下降，并保障了企業(yè)的交易資金安全。

3.2 “重慶市藥品交易所模式”的不足之處

3.2.1 入市價格制定不合理，影響企業(yè)創(chuàng)新積極性 按規(guī)定，醫(yī)療機構的藥品集中招標采購應當堅持“質量優(yōu)先、價格合理”的原則，但是由于貫徹質量優(yōu)先的原則時面臨質量評定的技術難題，全國又沒有統(tǒng)一的操作標準和指導意見，而藥品價格卻是一個可操作性強的指標，所以在很多省、市的招投標環(huán)節(jié)，本應該綜合考慮的藥品價格、生產(chǎn)質量、售后服務等因素，在很大程度上被異化為低價入圍。由于藥品交易所的入市價是在全國各省藥品招標基礎上制定的，據(jù)此制定的入市價格偏低，過低的利潤未給企業(yè)留有足夠的藥品研發(fā)成本，影響企業(yè)的創(chuàng)新積極性，從長遠看不利于我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

3.2.2 招標采購分離，醫(yī)藥購銷賄賂仍然不能得到有效遏制 藥品交易所雖然可以改變醫(yī)院的藥品采購供應機制，但是醫(yī)院仍具有藥品采購的最終決定權。企業(yè)在藥品交易所的掛網(wǎng)上市，只是獲得了和醫(yī)療機構進行交易的資格，話語權仍然掌握在醫(yī)療機構手中，掛網(wǎng)企業(yè)為確保自身的采購量，仍要采用傳統(tǒng)的促銷手段對醫(yī)療機構相關人員進行公關。而且醫(yī)療機構繼續(xù)采用順加作價的方法對所采購藥品按15%的比例定價，使得醫(yī)師仍傾向于開高價藥，醫(yī)院還是傾向于采購高價藥，經(jīng)濟因素依然對處方行為發(fā)揮著舉足輕重的作用，因而不能從根本上遏制藥品購銷的不正之風。

4 藥品招標采購推廣過程中應避免的幾個誤區(qū)

各地對藥品集中招標采購模式的探索雖然沒有定論，但是各種做法都有其現(xiàn)實和積極的意義，雖然個別模式有可能損害行業(yè)的發(fā)展，但多角度的探索和討論卻使我們的思路逐漸清晰，而且我國人口眾多、國情復雜，也需要多種模式，尤其是那些來自地方實踐的經(jīng)驗總結。藥品集中招標采購這項改革的方向是正確的，應該繼續(xù)堅持，但是也要避免在探索試行過程中因觀念錯誤而使其“異化”的現(xiàn)象。

4.1 招標過程中完全價格導向，過分追求低價

藥品集中招標采購制度制定之初的政策目標是規(guī)范醫(yī)療機構的藥品購銷行為，藥品價格下降只是其試行過程中的成果之一，但各地在實施藥品集中招標采購過程時，普遍將降低藥品虛高價格作為要達到的主要政策目標，將價格降低多少作為招標工作的評判標準，致使集中采購演變?yōu)榻祪r，藥品生產(chǎn)質量和售后服務被嚴重忽略，加劇了醫(yī)藥市場的惡性競爭。由于惡性競爭，中標價格有時甚至等于或者低于生產(chǎn)成本，正常生產(chǎn)致使企業(yè)無利可圖，企業(yè)為保證利益，要么停產(chǎn)，要么為降低成本低限投料，甚至弄虛作假，這些做法既違反利潤公平交易原則，又擾亂了醫(yī)藥市場秩序。而且這種招標價值取向會引起企業(yè)重價格輕質量，重成本輕創(chuàng)新，從長遠來看不利于整個行業(yè)的良性發(fā)展。

4.2 招標過程中政府過度干預，背離市場經(jīng)濟規(guī)律

藥品作為一種特殊的商品，政府必須對其進行必要的監(jiān)督，但同時藥品流通也是一種市場行為，應以需求來引導供應，通過競爭來優(yōu)勝劣汰。但是，實際上在我國的大部分省、市、地區(qū)，政府衛(wèi)生主管部門卻代替醫(yī)療機構作為藥品集中招標采購的主體，介入到招標采購過程中去，掌握所有操作程序的控制權，使得醫(yī)療機構、生產(chǎn)商、流通商成為整個招標采購過程的附庸，喪失了主體地位，長此以往，整個醫(yī)藥市場會因為缺乏市場競爭動力，導致效率低下、服務質量下降。而且由于政府的職能性質，其作為招標采購主體很難做到完全的公平、公正，極易產(chǎn)生地方保護主義，從而阻礙醫(yī)藥市場的健康發(fā)展。

4.3 過分重視基本藥物招標采購工作，忽略非基本藥物招標采購模式探索

隨著2009年8月18日發(fā)布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，我國基本藥物制度建設工作正式啟動，政府將那些滿足人群優(yōu)先醫(yī)療需要的藥物獨立出來，進行招標采購新模式探索。目前，基本藥物制度的重點實施對象是社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，所以基本藥物目錄內(nèi)的藥品大多針對常見病，而二級以上的非基層醫(yī)療機構主要承擔那些疑難雜癥的治療，因此基本藥物很難成為這些大醫(yī)院的主要用藥。而按照目前的藥物使用及藥品費用情況，非基層醫(yī)療機構遠遠高于基層醫(yī)療機構，非基本藥物遠遠高于基本藥物，也就是說，我國藥品招標采購制度改革的關鍵在于非基層醫(yī)療機構的非基本藥物。但由于基本藥物是滿足絕大多數(shù)民眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的必需藥品，所以基本藥物與非基本藥物的招標采購改革應該等同視之，雙管齊下，而不應該像各地在實施基本藥物招標采購過程中出現(xiàn)的將之前對藥品招標采購模式部分甚至全部舍棄的現(xiàn)象，忽略非基本藥物的招標采購模式探索，厚此薄彼。

5 對完善我國藥品招標采購制度的建議與思考

5.1 明確藥品招標采購的政策目標，建立適應市場經(jīng)濟體制要求的藥品采購管理體制

各地在招標采購過程中不能一味地強調(diào)降價，應該同時重視合同訂立、訂單處理、物流配送和貨款結算等重要環(huán)節(jié)，因此可以采用“重慶市藥品交易所模式”，按照經(jīng)濟地理學原理在全國分區(qū)建立十幾個藥品交易市場，形成以互聯(lián)網(wǎng)為基礎的藥品流通的信息流、資金流和物流，并且通過藥品采購全過程的信息公開達到監(jiān)督醫(yī)藥購銷行為和降低藥品虛高價格的目的。

此外，針對目前藥品交易所定價中的不合理、不科學的現(xiàn)狀，在建立藥品交易所時可以成立一個由臨床專家、經(jīng)濟學專家、藥學專家等組成的藥品核價部門，專門負責入市價格的制定，在定價過程中綜合考慮藥品的質量和價格、企業(yè)的經(jīng)營規(guī)模、伴隨服務、信譽和履約能力等，使藥品入市價格能真正的體現(xiàn)其價值。

5.2 明確藥品招標采購的市場化行為性質，政府回歸監(jiān)管角色本位

政府在藥品集中招標采購過程中，應扮演組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督的角色，充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，負責相關政策和制度的制定、交易監(jiān)管平臺的建設和藥品采購工作的監(jiān)督。把藥品購銷市場還原，引導招標采購過程按照市場經(jīng)濟規(guī)律運作，通過有序競爭，維持一個公平競爭的動態(tài)市場體系，使一部分企業(yè)脫穎而出，一部分企業(yè)轉產(chǎn)、破產(chǎn)，推動藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的重組、整合，提高規(guī)模化程度，最終使我國的藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量減少到合理的供求比例。

5.3 基本藥物和非基本藥物分模式采購

由于基本藥物是滿足絕大多數(shù)民眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的最必需的藥品，所以基本藥物采購從性質上看屬于公共采購和準公共采購的范疇，并且按照慣例，公共采購權利不能私有化，因此應該將基本藥物采購權納入政府管制范圍內(nèi)，實行政府主導的集中采購。而非基本藥物由于種類和需求量巨大，且政府資源有限，無法像基本藥物也沒有必要像基本藥物一樣由政府主導采購，所以非基本藥物的招標采購應遵循市場一般商品的購銷規(guī)則，由醫(yī)療機構自行在藥品交易采購平臺上自行采購。

解決藥品生產(chǎn)、流通、使用中各個環(huán)節(jié)存在的問題，僅靠集中招標采購一項措施是很難奏效的，必須相關配套措施共同推進才能取得好的成效。改革不能畢其功于一役，不能簡單的用藥品集中招標采購替代全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革[1]。政府必須以戰(zhàn)略性的思維在全方位的水平上同時推進改革，多管齊下，才能從源頭上理順藥品流通體系和流通渠道，取得醫(yī)藥體制改革的最終勝利。

[1] 單雪梅，楊 悅.藥品招標采購制度變革問題研究[J].中國藥房，2010，21（24）：2 224.

[2] 傅鴻鵬，單 楠.藥品招標采購“閔行”模式推廣的可行性和策略分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（12）：19.

[3] 汪兆平.閔行模式的光與影[J].中國醫(yī)院院長，2010（16）：1.

[4] 曹 波，邵 蓉.廣東省藥品掛網(wǎng)采購模式的成功與不足[J].中國藥業(yè)，2007，16（14）：1.