安偉國(guó) (長(zhǎng)春市人民醫(yī)院呼吸科，吉林 長(zhǎng)春 130051)

肺栓塞6例誤診分析

安偉國(guó) (長(zhǎng)春市人民醫(yī)院呼吸科，吉林 長(zhǎng)春 130051)

肺血栓栓塞癥;危險(xiǎn)因素;早期診斷

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的一種常見心血管疾病。發(fā)病伴隨年齡的增高而上升，以50～60歲年齡段最多見〔1〕。臨床上病死率高，易誤診、漏診。我院近年來共收治6例老年P(guān)E病例被誤診為其他疾病，現(xiàn)分析如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料 選擇2007～2011年我院收治的6例PE誤診患者作為研究對(duì)象，男4例，女2例，年齡55～78〔平均(67±10.9)〕歲，70歲以上占43%?；A(chǔ)疾病:下肢靜脈血栓2例，冠心病房顫1例，骨折1例，充血性心力衰竭1例，腦梗死1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組6例患者臨床表現(xiàn)均有氣短和呼吸困難，胸痛2例，心悸5例，咯血1例，煩躁3例，瀕死感2例，發(fā)紺3例，暈厥1例，血壓下降2例，發(fā)熱1例，雙肺布滿哮鳴音1例，雙肺濕啰音4例，頸靜脈怒張2例。

1.3 主要輔助檢查 心電圖(ECG):S1QⅢTⅢ1例，S-T段及T波異常者2例;心房纖顫1例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例。血?dú)夥治?低氧血癥4例，血氧分壓(PaO2)54～76 mmHg。胸部X線:浸潤(rùn)性陰影4例，胸腔積液2例，楔形陰影1例，肺動(dòng)脈高壓征2例，肺紋理稀疏1例。超聲多普勒:下肢靜脈血栓2例。CT肺動(dòng)脈造影(CTPA):6例患者最后均通過CTPA明確PE診斷。

1.4 誤診疾病 2例女性患者中1例誤診為冠心病心絞痛，1例誤診為支氣管哮喘;男性誤診為心源性休克1例，肺心病1例，冠心病充血性心力衰竭1例，胸膜炎1例。

2 討論

2.1 誤診原因分析 (1)對(duì)PE不夠重視及認(rèn)識(shí)的片面性，認(rèn)為PE是少見病。特別是除心內(nèi)、呼吸科以外的其他科醫(yī)師對(duì)PE認(rèn)識(shí)不足，臨床上缺乏警惕性。國(guó)外靜脈血栓栓塞(VTE)是繼冠心病和高血壓后第3位最常見的心血管疾病，在美國(guó)深靜脈血栓形成(DVT)年新發(fā)病例數(shù)約200萬，其中1/3發(fā)生肺血栓栓塞癥(PTE)。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE〔2〕。其中25～35歲年齡組發(fā)病率30/10萬，40歲以后發(fā)病率逐漸增加，70～79歲年齡組發(fā)病率高達(dá)500/10萬〔2〕。國(guó)外、國(guó)內(nèi)報(bào)告顯示PE并非少見病。

(2)對(duì)PE危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，不能提出有針對(duì)性的檢測(cè)方法。靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，都是PTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔3〕。引起PTE的血栓絕大部分來源于盆腔和下肢靜脈血栓。PE危險(xiǎn)因素還包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、危重監(jiān)護(hù)病房(ICU)的危重患者、急性心肌梗死、心肺功能衰竭、缺血性腦卒中，以及嚴(yán)重的肺部疾病、惡性腫瘤等。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，82%的PE患者可發(fā)現(xiàn)有DVT。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告約30%的DVT患者可發(fā)生有癥狀的PTE〔4〕。上述危險(xiǎn)因素可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)存在，協(xié)同作用。年齡可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，PE的發(fā)病率逐漸增高。本組6例均為PE高危人群。因此，對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因素的病例，應(yīng)增強(qiáng)預(yù)防及識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)。

(3)PE的臨床表現(xiàn)多樣，不具有特征性，以往所謂典型的PE“三聯(lián)癥”癥狀，即“呼吸困難、胸痛、咯血”不足30%，本組6例中符合“三聯(lián)癥”癥狀的僅1例。另外，該疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，酷似其他疾病，這也是造成誤診的主要原因。如本組2例因胸痛、心悸、ECG S-T段下移誤診為冠心病心絞痛，1例因喘息雙肺布滿哮鳴音誤診為支氣管哮喘。另外，在診斷過程中缺乏對(duì)PE疑似患者進(jìn)行臨床可能性預(yù)測(cè)和評(píng)估。國(guó)內(nèi)一組82例PE的診斷分析結(jié)果表明:誤診率63例，占76.8%;北京阜外醫(yī)院院前診斷分析發(fā)現(xiàn)院外誤診率達(dá)79.1%。究其原因，除了與該病的臨床特點(diǎn)有關(guān)外，尚與臨床醫(yī)師對(duì)肺栓塞的警惕性不高、認(rèn)識(shí)不夠深入有關(guān)〔2〕。

(4)對(duì)輔助檢查缺乏全面分析:①PE的X線胸片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。僅憑X線胸片不能確診或排除診斷。不能片面依賴普通X線報(bào)告，如X線報(bào)告模糊陰影就僅考慮肺炎，胸腔積液誤診為結(jié)核性胸膜炎。缺乏深入的分析并做出相應(yīng)的檢查而導(dǎo)致誤診。對(duì)高危人群出現(xiàn)X線不典型改變時(shí)應(yīng)盡早做CTPA。目前診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)仍是CTPA〔2〕。②本組病例均于發(fā)病后5～24 h查ECG，2例ECG異常，4例正常，因ECG誤診冠心病心絞痛2例，1例出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ。一般認(rèn)為ECG出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變，且多是動(dòng)態(tài)性變化，對(duì)PTE的診斷有幫助。但這些ECG異常缺乏特異性。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，這樣的ECG改變對(duì)較小的動(dòng)脈栓塞可能無意義。所謂“典型的”S1QⅢTⅢECG改變陽性率不足10%〔2〕。③對(duì)臨床患病概率為低、中度的患者盡快常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)，據(jù)此作出可能或排除診斷。④高危人群出現(xiàn)原因不明的呼吸困難者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，如果出現(xiàn)低氧血癥則應(yīng)考慮是否為PE引起。

2.2 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) (1)增強(qiáng)對(duì)PE的認(rèn)識(shí)及有關(guān)病史的采集及全面分析。(2)臨床上掌握PE的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果及診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)對(duì)存在危險(xiǎn)因素及疑似的患者進(jìn)行可能性預(yù)測(cè)和評(píng)估，對(duì)于患病概率為低、中度的患者首先進(jìn)行D-二聚體篩查，以減少誤診率。對(duì)幾種危險(xiǎn)因素并存的高危人群應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防意識(shí)，糾正高凝狀態(tài)，對(duì)PE高度臨床患病概率患者盡早進(jìn)行CTPA檢查。

1 李 群，包 勇.肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素和早期診斷〔J〕.中華肺部疾病雜志，2010;3(5):30.

2 康 健，王 辰，陸慰萱，等.肺血栓栓塞癥〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006;26(19):1457-67.

3 劉碧翠，楊媛華.誤診為肺血栓栓塞癥二例〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010;33(2):142-3.

4 廖凱興，宋永惠，李小峰.肺血栓栓塞癥12例誤診分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006;26(7):550.

R563.5

A

1005-9202(2011)18-3599-02

安偉國(guó)(1956-)，男，主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病診治工作。

〔2011-01-14收稿 2011-04-12修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)