于長(zhǎng)征 劉少璐 張世琳

（山東省威海市文登中心醫(yī)院骨科，山東 威海 264400）

鎖骨外端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見(jiàn)的肩部創(chuàng)傷，根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和病人的經(jīng)濟(jì)情況治療方法很多， 威海市文登中心醫(yī)院近年來(lái)應(yīng)用交叉克氏針、鋼絲張力帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨外端骨折21例，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例患者中，男16例，女5例，年齡25～62歲，平均42.6歲。其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位17例，鎖骨外端骨折4例。車禍傷18例，墜落傷2例，摔傷1例，均為閉合性骨折、脫位。合并腦挫裂傷3例，腹腔內(nèi)臟損傷2例，多發(fā)骨折5例。手術(shù)距創(chuàng)傷時(shí)間1～11d。

1.2 治療方法

患者入院后根據(jù)不同情況，常規(guī)采用懸吊上肢，若用合并癥時(shí)，應(yīng)積極治療危機(jī)生命的并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定后再考慮行骨折、脫位內(nèi)固定。常采用頸神經(jīng)叢阻滯麻醉或全身麻醉，仰臥位，患側(cè)肩部墊高，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單，取肩峰前上緣沿鎖骨外1/4作弧形切口，長(zhǎng)6cm左右。應(yīng)充分顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨外端約4cm。骨折線距鎖骨外端0.8～2.5cm。自肩峰側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)面或鎖骨外端遠(yuǎn)側(cè)骨折線處向外側(cè)肩峰穿入兩枚克氏針，穿出皮膚，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨外端骨折復(fù)位，將兩枚克氏針向內(nèi)側(cè)穿入近端鎖骨，穿破骨皮質(zhì)，穿出0.5cm為宜。將針尾彎折成90°，留在皮下。在鎖骨上橫行穿孔，鋼絲穿過(guò)后交叉成“8”字，于針尾處打結(jié)固定。術(shù)中C臂透視，確保鋼針位于鎖骨內(nèi)，術(shù)后常規(guī)放置橡皮引流條。術(shù)后三角巾懸吊患肢，第2天行肘關(guān)節(jié)、前臂功能鍛煉，1月后行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，1例鎖骨外端骨折病例發(fā)生鋼絲斷裂，鋼針移位，但骨折已愈合。1例肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例發(fā)生鋼針切割肩峰，后改用鎖骨鉤鋼板固定。余病例骨折、脫位全部愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

3 討 論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上許多醫(yī)師仍沿用將分離的嚴(yán)重程度分為三度的方法，Ⅰ型由肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊的輕度拉傷所致，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Ⅱ型肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊破裂，但喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)定。Ⅲ型肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已破裂，肩鎖關(guān)節(jié)脫位[1]。鎖骨外端骨折通常沿用Neer氏分型，分為五型。Ⅰ型鎖骨外端骨折位于喙鎖韌帶外側(cè)。Ⅱ型骨折內(nèi)側(cè)段通常向后上方騎跨，外側(cè)段小骨塊有肩鎖關(guān)節(jié)連接，無(wú)移位。Ⅲ型骨折線延伸至肩鎖關(guān)節(jié)。Ⅳ型多見(jiàn)于兒童，骨折遠(yuǎn)端伴有骨膜脫套傷。Ⅴ型為撕脫骨折，僅有下方皮質(zhì)骨塊附著于喙鎖韌帶上。其中Ⅰ型Ⅲ型為穩(wěn)定骨折，其余為不穩(wěn)定骨折。對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型鎖骨外端骨折均可以采用交叉克氏針；鋼絲張力帶治療，可以達(dá)到滿意的固定效果[2]。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般在內(nèi)固定術(shù)后8～10周后肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊能完全修復(fù)。鎖骨外端骨折一般在內(nèi)固定術(shù)后10～12周后可以牢固愈合。克氏針和鋼絲均應(yīng)在骨折、脫位愈合后拔除。因?yàn)榧珂i關(guān)節(jié)為一微動(dòng)關(guān)節(jié)，長(zhǎng)時(shí)間不取出內(nèi)固定可以引起鋼絲斷裂，克氏針移位。部分克氏針針尾可以刺破皮膚，引起感染，甚至細(xì)菌可以沿針道進(jìn)入鎖骨骨髓腔，引起骨髓炎。部分克氏針可以在皮下游走。

3.3 本組1例患者術(shù)后提重物時(shí)發(fā)生鋼針切割肩峰，肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位，后改用鎖骨鉤鋼板固定。肩峰僅為一片狀骨片，克氏針穿入肩峰后，受到向上或向下的暴力都有可能向下或向上切割肩峰，致使克氏針從肩峰中脫出，造成再脫位。因此要加強(qiáng)病人在住院期間和出院后的衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的活動(dòng)和功能鍛煉。

3.4 鎖骨外端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床較常見(jiàn)。治療方法通常有交叉克氏針、鋼絲張力帶和鎖骨鉤鋼板等。通過(guò)近年來(lái)臨床觀察和隨訪，筆者認(rèn)為交叉克氏針、鋼絲張力帶固定牢固，可以盡量少的破壞肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶以及鎖骨骨膜，縮短愈合時(shí)間，可以早期撤除內(nèi)固定且拔出鋼絲及鋼針僅需很小刀口?；ㄙM(fèi)較低，不需要特殊器械，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1](美)卡內(nèi)爾,(美)貝蒂 原著.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京：人民軍醫(yī)出版社 2009：2640-2810.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：762.