李 卷 王棟亭

（1 湖南省岳陽市華容縣血防醫(yī)院，湖南 華容414200；2 湖南省華容縣人民醫(yī)院普通外科， 湖南 華容 414200）

肝內外膽管結石若不積極行急診處理方法，包括解除結石、膽道減壓引流等，病情將會進一步發(fā)展，必然出現(xiàn)多發(fā)性細菌感染而導致其他重要臟器功能障礙或衰竭甚而死亡，預后嚴重[1,2]。在治療方法上，臨床上大都運用內鏡治療，很多研究報告內鏡引流效果可靠，操作簡單，并發(fā)癥少，預后好[3]。我院自2003年至2009年3月應用Olymus CHF-P20型纖維膽道鏡治療肝內外膽管結石170例，術中取石成功率高，術后進一步治療殘余結石，減少了再次手術，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組170例中男72 例，21～71歲，平均54.6歲。女98例，23～76歲，平均53.6歲。其中肝外膽管結石76例，肝內外膽管多發(fā)結石60例，單純肝內膽管結石34例。所有病例術前均行B超檢查，肝功能檢查，部分病人CT或MRI檢查，術中應用膽道鏡。術后膽管殘留結石27 例。

1.2 方法

1.2.1 術中應用膽道鏡

術者用器械盡可能取出肝內外膽管結石，經膽總管切口進鏡，將膽總管兩邊牽引線交叉牽引以利于持續(xù)滴注生理鹽水使膽管充盈輕度擴張，按先肝內膽管，后壺腹部順序，進行檢查及取石，對肝內膽管結石嵌頓或結石過大，以活檢鉗或抓鉗逐漸將結石縮小繼而取出；對位于膽管盲端的小結石，常常很難用取石網套住，應先張開取石網，經膽道鏡沖洗生理鹽水，使小結石漂浮起來，然后套住取出。

1.2.2 術后應用膽道鏡

一般在“T”管引流術后6～8周，T管周圍形成較為牢固的纖維竇道開始取石。無需麻醉，常規(guī)上腹部皮膚消毒，鋪無菌巾。拔除“T”管后，經瘺道放入膽道鏡，按“先下后上，由近及遠”的順序用取石網取石，較大結石用活檢鉗在結石中部挖溝鉗碎后取出，聯(lián)合沖洗管將碎石沖出。結石質地較硬并嵌頓于Ⅱ級膽管，采用活檢鉗或抓鉗逐漸將結石縮小繼而取出；對肝管及其分支內形成膜性狹窄，用活檢鉗突破后取出大部分結石， 術中反復用生理鹽水，以保持術野清晰。術后復置T管，間隔2周以上再取石。經多次取石后，最后經纖維膽道鏡檢查、T管造影或B超復查等，證實膽道無結石后拔除T管。

2 結 果

術中膽道鏡檢查結果顯示肝內外膽管結石170例，其中肝外膽管結石76例，結石取凈75例；肝內外膽管多發(fā)結石60例，結石取凈43例；單純肝內膽管結石34例，結石取凈25例。術后膽管殘留結石27例，經“T”管竇道取石，一次性結石取凈16例；2-5次取石11例。術后膽管殘留結石27 例，經“T”管竇道取石，結石取凈16例，一次性取凈率59.2%；2～5次取石11例。

3 討 論

肝膽道結石是外科常見疾病，在纖維膽道鏡應用之前，對膽道結石及殘余結石的治療仍然是手術及再手術為主要措施[1]，其中以肝內膽管結石殘石率最高，由于肝內膽管分支細，結石沿肝內病變膽管樹呈區(qū)域性分布，常合并病變膽管樹的多重狹窄及長期反復發(fā)作的膽道梗阻和感染，以受累肝葉或肝段為單位呈局限性分布，加之肝內膽管狹窄不能解除，常規(guī)器械取石難以取凈肝內膽管結石，導致結石復發(fā)率高。

3.1 術中纖維膽道鏡應用價值

近年來隨著纖維膽道鏡治療技術的迅速發(fā)展，使得許多肝膽道結石患者可通過纖維膽道鏡膽道引流得到有效處理。本組其中肝外膽管結石76例，結石取凈75例；肝內外膽管多發(fā)結石60例，結石取凈43例；單純肝內膽管結石34例，結石取凈25例，顯示了良好的效果。在治療方式上，有人認為越早治療的患者其病死率越低，而越遲治療的患者病死率越高。一些老年患者的機體反應能力差，更加要求我們在搶救時的快速診斷和治療。同時要術中放置“T”管，為術后經“T”管竇道膽道鏡檢查及術后殘石取石創(chuàng)造條件。

3.2 術后纖維膽道鏡應用價值

術后膽道鏡取石是肝膽管結石手術的重要補救手段，可在直視下用網籃直接取石，且無需禁食和麻醉，手術時間短[2]。取石中生使用理鹽水，對肝膽管泥沙樣結石，特別是伴有重度膽道炎癥，膽道內有大量膿性絮狀物的患者，我們通過膽道鏡快速向膽道泥沙樣結石、膿苔集聚處注入生理鹽水，膽道內壓力升高，迅速拔出膽道鏡，大量泥沙樣結石及膿苔就會沿膽道鏡進入的途徑從“T”管竇道排出。排出彗星狀膿絮，對于發(fā)現(xiàn)藏匿其后的結石至關重要，否則易造成結石的遺漏[3]。對于結石直徑超過竇道直徑者，或有結石嵌頓者也可用活檢鉗咬碎后取出。肝膽管結石伴有膽管狹窄的比例可高達40.72%，可導致術后膽道鏡取石困難。膽管節(jié)段性狹窄者可用球囊擴張后取石，并植入支架治療膽道狹窄。每次取石時間1～2h，間隔2周，取石后重置“T”管，便于下次再取石。本組取石27 例，一次性取凈率59.2%；2～5次取石11例。臨床經驗證明，術后經“T”管竇道膽道鏡取石，取石取盡率為82%～99%。同時在治療中要加強密切關注與管理，具體來說，在患者中可同時放入鼻膽管引流，以預防結石肝膽管結石的再發(fā)，若患者本身已經并發(fā)一些炎癥疾病，則行ERCP術減壓，目前多采用金屬內支架。

總之，術中術后纖維膽道鏡是目前治療肝內外膽管結石較理想的方法之一，具有直觀、安全、可靠、有效及診斷治療雙重作用，減少漏診、誤診，降低結石殘留率，值得推廣應用。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1285.

[2]黃玉蘭,何明鑫.320例纖維膽道鏡的臨床應用[J].貴陽醫(yī)學院學報,2001,26(2) ：182-183.

[3]梅煒軍,吳丹,許元良,等.膽道鏡下膽管膿絮形態(tài)的分類及臨床意義[J].肝膽外科雜志,2001,9(2)：114-115.