黃愛(ài)梅 朱 敏

(江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

靜脈化療是腫瘤患者的主要治療手段之一，為了減少化療藥物對(duì)靜脈的損害，目前臨床上采用了比較安全簡(jiǎn)便的PICC輸液途徑。PICC為患者提供了無(wú)痛治療途徑，同時(shí)可以長(zhǎng)時(shí)間使用，大幅提高了患者的生活質(zhì)量[1]。尤其是化療患者，既保護(hù)了血管，又保證了藥物及時(shí)應(yīng)用。其方法簡(jiǎn)單，安全，穿刺成功率高，維護(hù)方便[2]，但PICC置管后仍會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥。如靜脈炎、血拴、感染、導(dǎo)管脫出及斷管等。常規(guī)置管部為肘關(guān)節(jié)2指以下。隨著超聲引導(dǎo)下使用改良賽丁格技術(shù)的運(yùn)用，肘關(guān)節(jié)上部置管日漸成為新寵。本研究重在探討不同部位置PICC管置管后并發(fā)癥發(fā)生率的差異性以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料分析法

1.1 一般資料法

2010年4月至2010年12月在我科行PICC置管患者130例。男58例，女72例，年齡30～70歲，平均年齡（48±12.09）歲，肘上置管組65例，肘下置管組65例。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管的選擇

均選擇美國(guó)BD公司生產(chǎn)的PICC，型號(hào)4Fr，可來(lái)福接頭統(tǒng)一采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的CLC2000型CLV無(wú)針密閉輸液接頭。

1.2.2 穿刺方法

入組肘下置管組者均為肉眼直視下可確保穿刺成功的病例，采取傳統(tǒng)PICC置管方法。肘上置管組因該部位血管較深，肉眼直視下穿刺難保成功率，則大多采用超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)置管。操作者均為經(jīng)過(guò)兩種置管方法臨床培訓(xùn)的資質(zhì)護(hù)士。兩組患者在一次穿刺成功及一次置管成功率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 評(píng)價(jià)方法

觀察并記錄兩組24h內(nèi)穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率（穿刺局部滲血，浸濕4cm×4cm的8層小紗布為出血），置管2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率，2個(gè)月內(nèi)血栓發(fā)生率，帶管期間感染率，導(dǎo)管脫出及斷裂管發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)輸入SPSS11.5軟件，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，見(jiàn)表1。

3 討 論

表1示，肘下置管組靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫出及斷管發(fā)生率顯著高于肘上置管組（P＜0.05，P＜0.01），其原因分析如下：首先肘下置管，由于肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)管容易在穿刺點(diǎn)進(jìn)行移動(dòng)，頻繁對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生摩擦易造成機(jī)械性靜脈炎，并增加感染機(jī)率[3]，同時(shí)隨著機(jī)體活動(dòng)，導(dǎo)管末端可能破損，也增加了導(dǎo)管脫出、斷管的發(fā)生率。其次肘下穿刺往往為直刺血管，而肘上因該部位血管解剖位置較深，并不直刺血管，肘上血管周圍組織的收縮性能明顯高于肘下皮下組織較薄弱的血管。再則PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)病率與所選靜脈息息相關(guān)。肘正中靜脈位置較淺，易于穿刺，向內(nèi)上側(cè)走形匯入貴要靜脈，其雖粗，血管行走直，但個(gè)體差異大，靜脈瓣多，不利于置管；頭靜脈位置表淺，在肘窩外側(cè)可見(jiàn)其管經(jīng)粗直，易于穿刺及固定，但頭靜脈管腔由下至上逐漸變細(xì)，分支多，靜脈瓣相對(duì)較多，不利于導(dǎo)管順利通過(guò)，在置管過(guò)程中易損傷血管內(nèi)膜；貴要靜脈在肘窩處斜行，位置較深，不利于穿刺，但其管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少，便于送管[4]。肘下置管采取的是傳統(tǒng)PICC置管方法，對(duì)血管肉眼直視要求比較高，所選血管往往要考慮肘正中靜脈及頭靜脈，而貴要靜脈血管本身的優(yōu)勢(shì)因其解剖位置的緣故往往無(wú)法展現(xiàn)。肘上置管則因超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)的幫助多選擇貴要靜脈為置管靜脈。

據(jù)報(bào)道，PICC靜脈血栓多發(fā)生在14～53d，有臨床癥狀者發(fā)生率為1%～4%。肘上置管組65例靜脈血栓發(fā)生率為0，其中58例PICC置管患者帶管時(shí)間均已超過(guò)60d。而肘下置管組則有3例發(fā)生血栓，發(fā)生率為4.6%。二者雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但我個(gè)人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是由于樣本量較小導(dǎo)致。畢竟隨著肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管不斷的進(jìn)出血管增加了血管損傷概率。而血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素。兩組穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能與穿刺方法及穿刺部位的選擇相關(guān)，值得再探討。至于遠(yuǎn)期穿刺點(diǎn)出血情況的比較，本研究未予觀察。

另有研究表明肘上置管組患者的舒適度也明顯高于肘部及肘下置管組患者[5]。肘上部位置管對(duì)患者日常生活、肢體活動(dòng)，影響較小，不僅患者在做屈伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不受限，沐浴時(shí)較易護(hù)理，患者的肢體活動(dòng)對(duì)留置導(dǎo)管的影響也小，因而減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床護(hù)理工作中，PICC的常規(guī)穿刺點(diǎn)位于肘關(guān)節(jié)以下二橫指處[6]，有研究表明此部位不但影響患者手臂的屈伸動(dòng)作，而且影響患者的睡眠及日常生活，易導(dǎo)致患者不舒適感，給患者帶來(lái)較大不便。再則腫瘤患者因長(zhǎng)期治療需反復(fù)靜脈采血，肘上置管可以為臨床操作預(yù)留出更多可供選擇的空間。這一點(diǎn)對(duì)于乳癌術(shù)后患者意義更大，因?yàn)樗麄兺挥幸粋?cè)即健側(cè)手臂可共選擇。

總之為了盡可能的發(fā)揮PICC優(yōu)勢(shì)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的舒適感，除了加強(qiáng)置管的護(hù)理外，置管部位的選擇也具有重要意義。文獻(xiàn)資料

[1]潘小寧.12例老年病人PICC置管的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005,2(11)：990.

[2]黃學(xué)芳.腫瘤患者PICC置管的全程健康教育[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,11(8)：8016.

[3]張曉菊,陸箴珍,戴宏琴,等.超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)行上臂PICC量入與盲穿置管的比較[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2011,46(1)：42-45.

[4]周劼.腫瘤患者PICC堵管原因分析及防治措施[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(2)：86.

[5]繆景霞,周瑾,鐘奕,等.PICC不同置管部位對(duì)患者舒適度的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(IB)：63.

[6]Tilon D.How to Fine-tune Your PICC Care[J].RN,2006,69(9)：30-35.