王 浩 趙振軍 吳坤遠(yuǎn)

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523325）

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在頸部留下的手術(shù)瘢痕嚴(yán)重影響美容，讓人難以接受。腔鏡下甲狀腺手術(shù)能很好的解決切口美容問題，被越來越多的患者接受，得到了迅速發(fā)展。2009年1月至2010年6月，廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院普外科應(yīng)用經(jīng)胸乳途徑成功進(jìn)行31例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，取得很好的美容及手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

31例中男5例，女26例，17～56歲，平均31歲。根據(jù)術(shù)前查體及彩超檢查診斷為甲狀腺囊腫3例，甲狀腺腺瘤9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例。甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1.0～6.0cm，平均3.5cm。行甲狀腺腺瘤切除5例，單側(cè)甲狀腺腺葉部分切除9例，雙側(cè)甲狀腺大部分切除17例，術(shù)前無聲音嘶啞，喉鏡檢查聲帶和甲狀腺功能均正常。

1.2 手術(shù)方法

全部采用氣管插管全麻。在胸正中線與雙側(cè)乳頭連線交點(diǎn)偏左或偏右1cm處做1cm切口至深筋膜層，將300mL腎上腺素生理鹽水行皮下注射以分離皮瓣，用皮下分離棒初步分離胸壁皮瓣后，由該切口置入10mm穿刺鞘及內(nèi)鏡，注入壓力為7mmHg的CO2氣體，在雙側(cè)乳暈上緣各做一5mm弧形切口并置入5mm穿刺鞘，內(nèi)鏡直視下用超聲刀進(jìn)一步分離腔隙，在頸闊肌深面上達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)到胸鎖乳突肌外側(cè)，形成扇形術(shù)區(qū)，用超聲刀切開頸白線，顯露甲狀腺。甲狀腺腺瘤則直接用超聲刀將瘤體或同周圍部分腺體一并切除。甲狀腺大部切除術(shù)中，先用超聲刀顯露、游離、凝固切斷患側(cè)甲狀腺下血管，再切開甲狀腺峽部，接著從下外側(cè)向上游離甲狀腺，同樣用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺直接切開，由下向上切除甲狀腺前側(cè)的大部分腺體，保留背側(cè)的少量腺體組織，由外背側(cè)游離到上極時(shí)，從后面暴露甲狀腺上動(dòng)脈，用超聲刀凝固切斷之，甲狀腺創(chuàng)面不需要縫合。若腺體較大，可用絲線縫吊牽引。切除的標(biāo)本放在標(biāo)本袋中由胸骨旁切口拉出，標(biāo)本較大者，可分段切割后再拉出。術(shù)中注意保留甲狀腺背側(cè)被膜完整。3-0可吸收線間斷縫合舌骨下肌群，并將一根剪有側(cè)孔的引流管插入甲狀腺切面處，再將引流管從對側(cè)乳暈切口引出。

2 結(jié) 果

均順利完成腔鏡下甲狀腺手術(shù)。手術(shù)時(shí)間單側(cè)35～95min，平均62min；雙側(cè)80～150min，平均95min；術(shù)中出血5～70mL，平均25mL；術(shù)后第1～2天（平均1.5d）拔出引流管，引流量15～60mL，平均45mL；1例胸部少量皮下積液，3d后基本吸收無中轉(zhuǎn)開放及神經(jīng)損傷?；颊叩氖中g(shù)瘢痕小且隱蔽，美容效果均非常滿意。

3 討 論

3.1 甲狀腺疾病發(fā)病率女性高于男性，且相當(dāng)一部分是年輕女性，對外觀美容有更高的要求，傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)會(huì)在頸前暴露區(qū)域留下明顯的手術(shù)疤痕，雖然頸部手術(shù)傷口在創(chuàng)傷反應(yīng)上并不算大，但是從美容、社會(huì)心理學(xué)的角度來看，頸部傷口瘢痕所造成的心理創(chuàng)傷卻不可忽視，特別是瘢痕體質(zhì)者，術(shù)后切口瘢痕增生甚至攣縮，嚴(yán)重影響美觀，給患者造成的心理壓力，足可影響工作生活。隨著腔鏡技術(shù)設(shè)備的發(fā)展，經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下甲狀腺手術(shù)因有兩切口在皮膚色素較深的兩乳暈緣且切口小，愈合后瘢痕更不易發(fā)現(xiàn)，既能切除病變組織又不影響美觀，成為理想選擇。

3.2 腔鏡下甲狀腺手術(shù)需要通過游離皮瓣充氣后創(chuàng)立操作空間，操作空間狹小，暴露不易，無法像傳統(tǒng)開放手術(shù)可以利用手指觸覺來判斷病灶的部位及性質(zhì)，故更需要術(shù)者有扎實(shí)的解剖知識(shí)、豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能順利完成手術(shù)。但由于腔鏡的放大作用，組織解剖更清晰，操作較傳統(tǒng)手術(shù)更精細(xì)，喉返喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、氣管損傷等并發(fā)癥在腔鏡甲狀腺手術(shù)中很少發(fā)生[1]，因?yàn)槌暤兜氖褂茫鲅噙h(yuǎn)比傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)低。本組病例除1例皮下積液外亦無其他嚴(yán)重神經(jīng)血管周圍器官損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①首先要選擇合適的病例。一般選擇甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫等甲狀腺良性病變病例為宜，良性病例一般不存在難分離的廣泛粘連，解剖結(jié)構(gòu)層次清楚。從操作空間考慮我們選擇實(shí)性結(jié)節(jié)＜6cm病例，對囊性包塊因多可通過減壓抽吸縮小體積，條件可明顯放寬。本組無中轉(zhuǎn)開放病例應(yīng)于病例選擇合適有很大的關(guān)系。對甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺癌患者由于切除范圍較難準(zhǔn)確界定我們不作為首選方法。②要正確選擇切除順序。腔鏡下甲狀腺手術(shù)順序目前沒有固定模式，但受操作空間的限制，應(yīng)該小范圍循序進(jìn)行，有利于創(chuàng)造大的有效視野及充分利用操作空間，有報(bào)道認(rèn)為腔鏡下甲狀腺切除順序應(yīng)按甲狀腺下極-峽部-外側(cè)-背側(cè)-上極的順序進(jìn)行甲狀腺的游離與切除[2]，我們認(rèn)為這種游離順序既便于手術(shù)操作，又能清楚顯露殘腺與氣管及后包膜的關(guān)系，便于準(zhǔn)確判斷相關(guān)神經(jīng)血管的位置，相應(yīng)減少了手術(shù)并發(fā)癥，值得提倡。③超聲刀凝血效果確切、熱傳導(dǎo)效應(yīng)小，正確使用超聲刀是腹腔鏡甲狀腺手術(shù)成功的保證。在使用超聲刀切除腺體時(shí)，將擬切除的腺體上翻，暴露困難時(shí)可經(jīng)過頸部相應(yīng)的皮膚進(jìn)針，縫合腫塊或腺體組織行牽引以利切除，盡量不讓刀頭接近喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管和頸部大血管，并且分次凝固切斷，避免盲目大塊切割組織，過度追求病灶的擴(kuò)大切除。甲狀腺背側(cè)被膜保留不足，易導(dǎo)致誤傷神經(jīng)、甲狀旁腺[3]。及時(shí)清洗刀頭以降低刀頭溫度，減少對神經(jīng)等組織熱損傷的可能。

3.3 良好的美容效果，是腔鏡下甲狀腺手術(shù)的公認(rèn)優(yōu)勢，但如果皮瓣分離的層次偏離深筋膜淺面或深淺不均，不僅難于分離和推進(jìn)，還可能嚴(yán)重影響美容效果，游離太淺皮下脂肪損傷必然多，易造成脂肪液化、皮膚青紫及灼傷皮膚，游離太深會(huì)傷及胸肌或乳腺組織，引起出血。至頸前分離時(shí)跟開放手術(shù)相似，在頸闊肌深面進(jìn)行。本組1例皮下積液病例即為早期開展病例分離層面過淺所致。分離過程還要盡量保持在同一平面，減少術(shù)后由于皮瓣處分離深淺不一，導(dǎo)致疤痕攣縮引起皮膚凹凸不平的現(xiàn)象。

總之，經(jīng)過訓(xùn)練、技術(shù)熟練的外科醫(yī)師對良性甲狀腺疾病進(jìn)行腔鏡下甲狀腺手術(shù)安全可靠，美容效果好，有著廣闊的發(fā)展前景。參考文獻(xiàn)

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