卓華平

（江蘇省灌云縣醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 連云港 222200）

外傷后急性彌漫性腦腫脹( post-traumatic acute diffuse brain swelling，PADBS)導(dǎo)致的難治性高顱壓，屬重型、特重型顱腦損傷，其病情危重，病死率高。既往開顱多采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣的演變、組合術(shù)式，我院神經(jīng)外科于2008年9月至2010年12月采用雙額大骨瓣手術(shù)治療17例PADBS患者，我們?cè)谥匕Y顱腦損傷額顳頂標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采取針對(duì)性護(hù)理措施，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般治療

交通事故13例，墜落傷4例。均為減速傷，枕部著力。年齡20～68歲，平均年齡47歲。入院時(shí)GCS評(píng)分：6～8分10例，3～5分7例。傷后15min～2h入院，平均1.7h。受傷到手術(shù)時(shí)間2～8h，平均6h。PADBS根據(jù)頭顱CT診斷。合并枕骨骨折2例，合并少量胸腔積液、肋骨骨折6例，合并肺挫傷4例，合并氣胸1例，合并鎖骨骨折1例，合并脛腓骨雙骨折1例。

1.2 治 療

所有病例經(jīng)強(qiáng)力脫水、利尿、激素及過度換氣等綜合措施治療無效或進(jìn)行性加重后手術(shù)。所有患者均采取冠狀切口雙額骨大骨瓣開顱，去雙額大骨瓣減壓+顳肌下減壓+硬腦膜擴(kuò)大成形術(shù)?；颊咂窖雠P，頭正中位，墊高15°～30°，沿冠狀縫畫頭皮切線，骨窗向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點(diǎn)，整塊取下骨瓣。前端十字形過矢狀竇切開硬腦膜，并結(jié)扎矢狀竇、剪開大腦鐮；硬腦膜剪開的范圍接近骨窗大?。淮蜷_側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，徹底清除血腫及失活組織，去除骨瓣，于皮下置管引流[1]。術(shù)后予吸氧、亞低溫（32～35℃)、保持氣道暢通（必要時(shí)行氣管切開），維持血壓及腦灌注壓，脫水、止血，控制感染、預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療。

1.3 結(jié) 果

術(shù)后6個(gè)月按 GOS分級(jí)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估：預(yù)后良好（正常工作）5例，中殘（生活能自理）3例，重殘（需他人照顧）2例，植物生存2例，死亡5例。存活病例均未發(fā)生外傷性腦積水、硬膜下積液。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理

配合醫(yī)師快速完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血糖、出凝血時(shí)間和頭顱CT等。同時(shí)給患者理發(fā)、導(dǎo)尿。遵醫(yī)囑術(shù)前給予預(yù)防性抗生素，備好術(shù)中用的慶大霉素、血凝酶等藥品。保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能居護(hù)理首位[2]。術(shù)前保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，重點(diǎn)觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度，血氧飽和度。

2.2 腦部病情觀察

不同時(shí)間段確定病情觀察的重點(diǎn)內(nèi)容。術(shù)前和術(shù)后早期重點(diǎn)觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及生命體征變化，術(shù)后2～8d重點(diǎn)觀察腦水腫引起的顱高壓癥狀。意識(shí)狀態(tài)是腦外科重點(diǎn)觀察項(xiàng)目，與腦損害的程度密切相關(guān)，在術(shù)前和術(shù)后早期判斷病情變化、過渡期判斷患者的預(yù)后有重要價(jià)值。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及血氧飽和度等，術(shù)前1次/0.5h，術(shù)后6h內(nèi)1次/h，6～24h內(nèi)1～2次/2h，然后根據(jù)病情逐步減少觀察頻率。護(hù)理上應(yīng)特別注意觀察意識(shí)障礙加深的表現(xiàn)，如無昏迷的患者出現(xiàn)睡眠中的尿失禁、躁動(dòng)加劇、由躁動(dòng)變“安靜”、能自行改變臥位或能夠在嘔吐時(shí)自改變頭位到不能變動(dòng)等等。要早期識(shí)別瞳孔的改變，如顳葉鉤回疝先期的患側(cè)瞳孔縮小、光感減弱，其次是及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高、呼吸及脈搏變慢的Cushing征，立即報(bào)告醫(yī)師以及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高[3]。

2.3 術(shù)后引流管觀察及護(hù)理

術(shù)后患者仰臥體位，頭抬高15°～30°，引流管自然放置在床頭，并保持引流管的通暢。要密切觀察引流液的量、色、性質(zhì)并及時(shí)記錄。患者意識(shí)障礙，需要防止患者拉扯引流管，必要時(shí)用約束帶約束雙手。由于引流袋高度與頭部創(chuàng)腔的高度一致，應(yīng)使用一次性密閉式引流裝置，每日更換引流裝置并嚴(yán)格無菌操作，避免引流液逆流，預(yù)防感染。

2.4 術(shù)后骨窗的觀察及護(hù)理

由于骨窗部位的腦組織只有頭皮，缺乏顱骨，由于顱骨缺損與腦壓的變化，致使骨窗部位隨著顱內(nèi)壓變化而膨隆或塌陷，通過觀察骨窗張力可直接判斷顱內(nèi)壓變化[4]。因此，觀察骨窗張力是術(shù)后護(hù)理的重要一環(huán)，術(shù)后每30分鐘輕觸骨窗部位，感受骨窗張力，觀察骨窗皮膚的緊張度、顏色、血運(yùn)情況，如張力有持續(xù)升高的趨勢(shì)，結(jié)合意識(shí)、瞳孔及生命體體征的變化一并匯報(bào)醫(yī)師，以利于綜合判斷并及早發(fā)現(xiàn)病情變化。按醫(yī)囑給予脫水劑降低顱內(nèi)壓治療，如20%甘露醇250mL快速靜脈滴注或呋塞米20mg靜脈推注、人血白蛋白靜脈滴注等。

2.5 全身并發(fā)癥的觀察

肺部感染是術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，也是重型、特重型顱腦損傷主要的致死因素之一。PADBS意識(shí)障礙較重，咳嗽吞咽反射減弱或消失，咳嗽無力，同時(shí)合并臥床，術(shù)后的水負(fù)平衡，使得痰液粘稠，積聚在氣管內(nèi)不易咳出，易引起肺內(nèi)感染和窒息。因此，加強(qiáng)呼吸道的管理，并保持通暢在整個(gè)病程中極為重要。進(jìn)行合理、及時(shí)的排痰護(hù)理操作，避免過度叩擊[5]。定時(shí)翻身叩背，術(shù)后早期常規(guī)霧化吸人1～6次/d，促進(jìn)排痰；對(duì)咳嗽反射弱的患者，要刺激其咳嗽排痰；氣管切開的患者及時(shí)吸痰并注意無菌操作，正確留取痰標(biāo)本并進(jìn)行痰培養(yǎng)，協(xié)助取得病原學(xué)資料，以選擇敏感的抗生素以達(dá)到防止肺部感染的目的。注意防治上消化道出血，術(shù)后24h給予鼻飼流質(zhì)，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，避免胃腸并發(fā)癥的發(fā)生；胃管抽出咖啡樣液體，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

高熱 常見原因?yàn)槟X干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等，高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧，加重腦損害，故應(yīng)積極采取降溫措施：頭部給予冰枕、冰帽、冰袋局部降溫；溫水或酒精擦?。槐航禍?。降溫措施宜早，速度不宜過快，以防患者出現(xiàn)寒顫從而加重腦缺氧。

3 體 會(huì)

雙額骨瓣開顱減壓術(shù)是外傷后急性彌漫性腦腫脹 導(dǎo)致的難治性高顱壓的又一基本減壓的術(shù)式，術(shù)后早期除做好呼吸道護(hù)理外，術(shù)后加強(qiáng)腦部病情變化的觀察，加強(qiáng)引流管的護(hù)理，注意全身并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，可保障綜合治療效果，提高搶救成功率，改善患者生存質(zhì)量。

[1]劉佰運(yùn),江基堯,張賽.外傷大骨瓣手術(shù)方法介紹[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(2)：153-154.

[2]周小蘭.顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2006,1(6)：503.

[3]李艷霞,周香麗.重型額顳葉腦挫裂傷去標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].新護(hù)理,2010,9(3)：35-36.

[4]陸麗華,周小梅,楊平.腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫的護(hù)理體會(huì)[J].全科護(hù)理,2010,8(33)：26.

[5]劉平蘭,王清,劉影.微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)病人呼吸道的護(hù)理干預(yù)對(duì)策[J].中華臨床醫(yī)藥與護(hù)理,2005,4(4)：16.