王慶紅 夏 紅

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院胃腸外科，江蘇 徐州 221009）

直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占消化道腫瘤的第2位，且發(fā)病率有上升趨勢。低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣7cm以下或位于直腸下1/3段的直腸癌。以往對此類腫瘤多實行Miles手術(shù)，患者需腸造口，生活質(zhì)量不高。吻合器的廣泛應(yīng)用，使得低位直腸癌患者保肛有了可能[1-4]。江蘇省徐州市中心醫(yī)院2002至2009年間共46例低位直腸癌患者實行保肛手術(shù)，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組46例中，男30例，女16例，年齡50～74歲，平均年齡58歲。高分化腺癌14例，中分化腺癌30例，低分化腺癌2例。浸透肌層有38例，未浸透腸壁8例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例。經(jīng)肛門指檢，腫瘤下緣距肛緣在4～9cm。病灶直徑1.5～4 cm。腫瘤位于直腸前壁有20例，后壁有14例，側(cè)壁有22例。

1.2 結(jié) 果

本組46例無手術(shù)死亡，術(shù)后恢復(fù)較好。大便次數(shù)均較多，約7-10次/d，大多半年內(nèi)恢復(fù)為1～2次/d。無肛門失禁癥狀，有2例發(fā)生吻合口瘺，量不多，經(jīng)過保守治療痊愈。1例吻合口狹窄，經(jīng)過擴肛后治愈。全部患者術(shù)后均行化療半年，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者給以放療，術(shù)后1、3、5年生存率分別為95.5%、84.6%、64.2%。

2 護理體會

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

首先要全面了解病情，患者的心態(tài)，家庭支持，有無其他疾病等，特別是要關(guān)注患者的心理情緒。對癌癥的恐懼敢，擔(dān)心Miles手術(shù)后大便改道影響生活質(zhì)量，擔(dān)心保留肛門的不能徹底治愈等。針對不同的心態(tài)進行護理指導(dǎo)，耐心向患者講解保肛手術(shù)的優(yōu)點、恢復(fù)過程及術(shù)后注意事項，消除術(shù)前的緊張和恐懼心理，對手術(shù)充滿信心，愉快的接受治療[5]。

2.1.2 加強營養(yǎng)

豐富的維生素、低渣易消化飲食，及時調(diào)節(jié)患者飲食，給予高蛋白，高脂肪，高碳水化合物。長期營養(yǎng)不良或排便異常引起營養(yǎng)失衡，及早糾正水電解質(zhì)紊亂，體質(zhì)衰弱者適當(dāng)輸血、白蛋白給予支持糾正。以增強患者對手術(shù)的耐受性，并為術(shù)后的康復(fù)打好基礎(chǔ)。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備

直腸手術(shù)的腸道準(zhǔn)備至關(guān)重要，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。因此，必須做好三點。①飲食控制：術(shù)前3 d開始無渣流質(zhì)高營養(yǎng)飲食。②藥物應(yīng)用：術(shù)前3 d服用抗生素（如甲硝唑、頭孢拉啶等）抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染及并發(fā)癥的發(fā)生。為清理糞便，清潔腸道，術(shù)前1 d服用全胃腸道灌洗液或甘露醇導(dǎo)瀉，直至肛門排除液體無糞為止，對體質(zhì)差的患者要補充營養(yǎng)液以防脫水。③腸道清洗：首先做肛診，了解病變部位、大小及有無直腸狹窄。術(shù)前日晚和術(shù)晨用肥皂水清潔灌腸，左側(cè)臥位，灌完后可囑患者左右翻身數(shù)次，以便讓灌腸液充分與腸壁接觸，提高清潔灌腸的效果。有直腸狹窄者用肛管或?qū)蚬芡ㄟ^狹窄處灌入30～40 ml蓖麻油以軟化大便，排便后再灌洗。動作要輕柔，勿損傷直腸黏膜，深度以15 cm左右為宜。

2.1.4 備 皮

直腸癌患者根據(jù)臨床經(jīng)驗備皮是必要的。清楚毛發(fā)及污垢，為消毒徹底，預(yù)防術(shù)后切口感染創(chuàng)造有利條件。備皮時操作動作要輕柔，嚴(yán)防損傷皮膚，之后要清洗干凈[6]。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 觀察生命體征

術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，待生命體征平穩(wěn)后可改為半臥位，術(shù)后第一天每15～30min監(jiān)測生命體征1次，同時觀察患者面色、體溫、尿量等表現(xiàn)及是否有血容量不足等。準(zhǔn)確記錄24h出入量，及時有序的進行輸液。

2.2.2 各種引流管的護理

妥善固定各種引流裝置，如胃腸減壓管、骶前引流管、導(dǎo)尿管等，細(xì)心觀察和準(zhǔn)確記錄各種引流液的的顏色、性質(zhì)及量。每天定時擠壓各種引流管，防止血塊堵塞，保持通暢，指導(dǎo)患者及家屬注意睡覺、更換體位、下床等活動時保持各種引流管的功能在位，避免發(fā)生拔除、牽拉、扭曲、脫位、受壓等情況發(fā)生，每天在無菌操作下更換1次引流袋或負(fù)壓引流袋。

2.2.3 飲食指導(dǎo)

在腸蠕動未恢復(fù)時禁食水，待肛門排氣后進無渣流質(zhì)飲食。1周后可進少渣飲食，少食多餐，食物內(nèi)容以含高蛋白、高熱量、高維生素、無刺激性食物為主，保持營養(yǎng)充分，以增強機體的能量促進康復(fù)。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥的護理

2.3.1 預(yù)防切口感染

造瘺口開放初期，糞便稀、次數(shù)多，取左側(cè)臥位，用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開，防止流出的稀薄糞便污染切口敷料發(fā)生切口感染。

2.3.2 預(yù)防腸吻合口瘺的發(fā)生

①持續(xù)胃腸減壓，避免腹脹。②營養(yǎng)差者給以補充血漿、白蛋白等，防止低蛋白引起吻合口漏的現(xiàn)象。③防止呼吸道感染，術(shù)后常規(guī)給予霧化吸入bid， 消炎止咳。以預(yù)防因咳嗽引起腹壓增加，造成切口或吻合張力過大而形成吻合口瘺。④防止便秘發(fā)生，可讓患者適量飲水，大便干結(jié)可口服麻仁軟膠囊等以利于排便通暢。⑤密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、氣味、顏色及量，并注意觀察患者的體溫，及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺[7,8]。

2.3.3 預(yù)防腸梗阻

鼓勵患者早活動，術(shù)后48h協(xié)助患者床上翻身，1次/2h，術(shù)后第3d指導(dǎo)患者床上活動，4d后可下床輕度活動，活動量要循序漸進不斷增大，注意觀察排氣、排便情況。

2.4 康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后2～6個月內(nèi)，患者大多有排便時間的延長、排便次數(shù)的增多及便不盡，因此，出院后要堅持提肛鍛煉，注意飲食衛(wèi)生及有規(guī)律飲食，進食后宜平臥半小時，以減輕負(fù)壓、減少排便次數(shù)。加強營養(yǎng)，定期化療，定期復(fù)查。

[1]嚴(yán)仲瑜,萬遠廉.消化道腫瘤外科學(xué).[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003：330-331.

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[4]夏偉芬,黃旭芳,潘愛秀,等.36例低位直腸癌保肛術(shù)后排便異常的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)雜志,2007,16(24)：3584-3585.

[5]張宏,崔明明,叢進春,等。低位直腸癌保肛手術(shù)相關(guān)問題[J].中國醫(yī)刊,2007,42(8)：74-76.

[6]田影,宣吉浩,王秀娟.12例低位直腸癌保肛手術(shù)的護理體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(24)： 2389.

[7]夏紅,王守軍.低位直腸癌的保肛手術(shù)治療[J].河南外科學(xué)雜志,2006,12(4)：54-55 .

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