楊 慧

（江蘇省徐州腫瘤醫(yī)院十七病區(qū)，江蘇 徐州 221005）

非計(jì)劃性拔管（UEX）是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無(wú)意被拔除。其中既有患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起[1]。范河谷等[2]認(rèn)為：意外脫管的概率：胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管。食管吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，其病死率高達(dá)40%～70%[3]術(shù)后胃液儲(chǔ)留導(dǎo)致吻合口張力增加，是其誘發(fā)原因之一，因此術(shù)后加強(qiáng)胃管護(hù)理，防止各種原因發(fā)生非計(jì)劃性拔除胃管，尤其重要?，F(xiàn)對(duì)食管癌根治術(shù)后胃管非計(jì)劃性拔除的原因進(jìn)行分析及提出有效對(duì)策。

1 非計(jì)劃性拔除胃管原因分析

1.1 患者因素

1.1.1 置管不適

患者因插管而引起種種不適，如：咽喉疼痛、異物感、惡心等。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，舒適改變是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的主要原因之一。

1.1.2 患者年齡

林蕾蕾和嚴(yán)美瓊[5]認(rèn)為高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對(duì)異物刺激敏感性高。易產(chǎn)生一過性認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為，老年患者亦存在聽力、視力功能減退，認(rèn)知理解下降，牙齒缺如導(dǎo)致發(fā)音不清等情況，從而導(dǎo)致護(hù)患溝通交流受限。

1.1.3 患者心理

腫瘤患者往往會(huì)產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，加上經(jīng)濟(jì)上的顧慮，不能承受昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用而導(dǎo)致情緒偏激，產(chǎn)生自行拔管行為，還有患者因意志力薄弱，生活經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)疼痛耐受力差，缺乏自我控制能力而發(fā)生自行拔管行為。

1.1.4 疼痛應(yīng)急

疼痛亦是食道癌術(shù)后患者經(jīng)常伴隨的癥狀，疼痛導(dǎo)致患者煩躁從而導(dǎo)致意外拔管。

1.1.5 性 別

張立軍等[6]認(rèn)為女性患者對(duì)治療的依從性、耐受性要比男性患者好，因此男性自行拔管者比女性概率要高。

1.2 醫(yī)護(hù)方面

1.2.1 健康宣教工作不到位，患者及家屬未能充分了解胃管的重要性，置管后缺乏護(hù)患溝通；。由于護(hù)理工作量大，護(hù)理人員不足，護(hù)士只注重患者生命體征的檢測(cè)與治療而忽視提供有效的心理支持，不能對(duì)患者需求、情緒反應(yīng)做出正確判斷，使患者對(duì)置管的意義認(rèn)識(shí)不足。

1.2.2 UEX經(jīng)常發(fā)生在以下情景：①護(hù)士夜間換班時(shí)。②護(hù)士換班前后1h。③患者接受常規(guī)護(hù)理時(shí)，如：更換體位、搬動(dòng)患者、口腔護(hù)理、咳嗽練習(xí)等操作中不謹(jǐn)慎也是發(fā)生UEX的主要原因。④缺乏經(jīng)驗(yàn)護(hù)士上班時(shí)。⑤缺乏經(jīng)驗(yàn)護(hù)士上夜班時(shí)發(fā)生UEX的概率更高6當(dāng)班護(hù)士不在患者床旁時(shí)，在Grap[7]等研究中，UEX77%發(fā)生在護(hù)士不在床旁時(shí) 。

1.3 時(shí)間因素

夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低肺泡通氣不足、CO2儲(chǔ)留、Sa O2較清醒時(shí)低，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。劉遠(yuǎn)金等[8]發(fā)現(xiàn)夜間成為意外拔管的高危時(shí)段自行拔管幾率明顯高于白天。

1.4 導(dǎo)管因素

1.4.1 胃管理化性質(zhì)。

1.4.2 胃管未能有效固定?；颊吆挂簩?dǎo)致膠布粘性降低，是胃管脫出的原因之一。

1.4.3 導(dǎo)管的標(biāo)記亦有可能成為UEX醫(yī)源性發(fā)生的潛在因素，由于導(dǎo)管植入時(shí)間標(biāo)記和導(dǎo)管類別標(biāo)記不明確，也可導(dǎo)致意外拔管。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)和管理，有研究報(bào)道，護(hù)理人員工作的輪班頻率，臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)導(dǎo)管和UEX的了解和重視程度對(duì)患者整體情況了解都是UEX的相關(guān)因素因此要把非計(jì)劃性拔管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以及應(yīng)對(duì)對(duì)策作為上崗培訓(xùn)內(nèi)容之一，制定并組織全科人員學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理操作規(guī)程、導(dǎo)管滑脫評(píng)估表及相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及流程，做好“三預(yù)四抓”工作：預(yù)想、預(yù)查；抓重點(diǎn)時(shí)間、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門。做好個(gè)案資料的積累及分析，做好各環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)存在問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)

2.2 正確評(píng)估患者自行拔管的因素，收集患者一般資料，了解病史，性格、情緒、患者對(duì)手術(shù)有關(guān)知識(shí)的理解力和配合情況，評(píng)估患者舒適改變程度，傷口疼痛程度及耐受程度，制定有針對(duì)性的預(yù)防措施。

2.3 促進(jìn)舒適

①選擇優(yōu)質(zhì)、合適型號(hào)胃管。②麻醉清醒后血壓平穩(wěn)取半臥位以減輕疼痛不適。③適當(dāng)使用止痛劑。④保持有效胃腸減壓，減輕腹脹增加舒適度，⑤霧化吸入、保持鼻腔清潔每日給予鼻腔涂石蠟油，以減輕鼻咽部刺激癥狀。⑥指導(dǎo)患者進(jìn)行正確有效的咳嗽。

2.4 有效固定

采用Y型寬膠布鼻梁固定胃管，順應(yīng)胃管置入方向，呈自然狀態(tài)，耳部在以膠布固定，將負(fù)壓袋用別針固定于患者衣領(lǐng)，每日更換膠布，減少膠布粘貼帶來(lái)的不適。

2 5 建立正確標(biāo)識(shí)

胃管上建立有效標(biāo)識(shí)，注明名稱、置管時(shí)間、置入深度，每班交接，做好記錄。

2.6 加強(qiáng)情感交流、做好健康宣教：溝通一直被認(rèn)為是有效防止非計(jì)劃性拔管的對(duì)策之一。在術(shù)前一天通過護(hù)患交流，讓患者及家屬了解有關(guān)胃腸減壓作用，可能出項(xiàng)的不適及應(yīng)對(duì)方法。告知胃管脫出的嚴(yán)重性、留置胃腸減壓一般時(shí)間和拔管指征，指導(dǎo)其翻身、做起、下床時(shí)的注意事項(xiàng)，以及如有膠布粘貼不牢及時(shí)通知護(hù)士處理。

2.7 加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心教育，定時(shí)巡視病房及時(shí)評(píng)估胃管固定、引流情況。注意翻身技巧，嚴(yán)格交接班。

3 總 結(jié)

食管癌術(shù)后非計(jì)劃性拔除胃管的發(fā)生，可引起病情惡化甚至危及生命，是護(hù)理安全管理重要問題之一，所以護(hù)理人員要采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，確保護(hù)理工作安全。

[1]段涉霞,王紅艷,郭秀茹,等.ICU氣管插管病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的前瞻性研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),1999,18(1)：457-459.

[2]范河谷,關(guān)月娥,許智紅.ICU老年病人夜間非計(jì)劃性拔管分析及對(duì)策[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2002,9(6)：34-36.

[3]王佩華.食管癌根治術(shù)后胃管拔除時(shí)機(jī)的探討及護(hù)理對(duì)策平[J].福建醫(yī)藥雜志,2005,27(4)：164-165.

[4]沈犁.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(4)：68-71.

[5]林蕾蕾,嚴(yán)美瓊.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理,2008,8(5)：69-71.

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[7]劉遠(yuǎn)金.ICU患者非計(jì)劃性拔管9例原因分析與對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(20)：2830-2831.

[8]莊一渝,袁蓮鳳.醫(yī)護(hù)合作,減低ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(5)：417-419.