王 平

（吉林省人民醫(yī)院綜合手術(shù)部，吉林 長(zhǎng)春 130021）

先天性心臟病是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常導(dǎo)致的心血管畸形，是小兒最常見(jiàn)的心臟病[1]。小兒心臟病患者對(duì)手術(shù)的耐受力、自身調(diào)節(jié)能力和應(yīng)激能力較差，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也大于其它類(lèi)手術(shù)，近年來(lái)，隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，心外手術(shù)患兒的生存率和預(yù)后效果大大提高[1]。小兒患者的病理生理特點(diǎn)和心理成熟度、認(rèn)知度的特殊性，在體外循環(huán)下直視手術(shù)配合中發(fā)現(xiàn)小兒患者各器官功能發(fā)育未成熟，一般情況較差，病情變化快，應(yīng)隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。

1 臨床資料

本組1020例心臟病患兒其中，3個(gè)月～13歲：男患兒561例，女患兒459例。體質(zhì)量3～40kg。室間隔缺損437例，房間隔缺損267例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉169例，法洛四聯(lián)癥52例，室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓30例，室間隔缺損并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉12例，其他心臟畸形53例。分別實(shí)施了室間隔修補(bǔ)術(shù)、房間隔修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎和切斷縫扎術(shù)、法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。因疾病原因，患兒大部分生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，多消瘦，活動(dòng)無(wú)耐力，有認(rèn)知能力的患兒有憂慮表現(xiàn)。

2 術(shù)前訪視

術(shù)前1d到病房，首先通過(guò)主管醫(yī)師和護(hù)士了解患兒的基本情況：如年齡、性別、生命體征等臨床資料、社會(huì)情況(是否單親)等，到病房后通過(guò)圖片、文字宣傳材料向患兒家屬介紹手術(shù)室的布局，先進(jìn)儀器設(shè)備，手術(shù)時(shí)間安排，術(shù)前注意事項(xiàng)，手術(shù)的大致時(shí)間及過(guò)程，告訴家屬此種疾病手術(shù)成功的病例，及家屬關(guān)注的切口情況。態(tài)度和藹，讓患兒及家屬均體會(huì)到親近感，表示手術(shù)中的會(huì)給患兒帶來(lái)護(hù)理關(guān)懷，耐心回答家屬提出的問(wèn)題，減輕他們的心理負(fù)擔(dān)，建立良好的護(hù)患關(guān)系達(dá)到間接的為患兒順利手術(shù)提供幫助的目的。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 物品準(zhǔn)備

準(zhǔn)備常規(guī)心外手術(shù)器械包，根據(jù)手術(shù)方式、年齡的不同及患兒發(fā)育情況選擇穿刺針、牽開(kāi)器、縫線、體位墊、電極板等，檢查除顫器、高頻電刀、無(wú)影燈、手術(shù)床的使用性能，換瓣手術(shù)檢查瓣型號(hào)是否齊全。另外，征詢(xún)手術(shù)主管醫(yī)師對(duì)器械有無(wú)特殊要求。備好急救設(shè)備如喉鏡、吸引管、吸引器等和搶救藥品。層流凈化設(shè)備運(yùn)行情況。準(zhǔn)備變溫墊和冰帽。

3.2 手術(shù)間的準(zhǔn)備

提前1h開(kāi)啟層流凈化設(shè)備，根據(jù)年齡和體質(zhì)量調(diào)節(jié)室溫，1歲以?xún)?nèi)調(diào)至28～30℃，1～8歲患兒調(diào)至26～28℃，低體質(zhì)量?jī)簯?yīng)根據(jù)體質(zhì)量情況調(diào)節(jié)溫度；再次檢查手術(shù)間電源、氧氣、負(fù)壓吸引情況。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)患者

檢查好患者推車(chē)的使用性能，護(hù)欄的安全性，被褥是否清潔后到病房接患兒，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程注意患兒的保暖工作，保證安全。

4 術(shù)中配合

4.1 巡回護(hù)士配合

4.1.1 由手術(shù)主刀醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同查對(duì)患兒的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、確認(rèn)體位擺放方法。

4.1.2 麻醉配合

大部分小兒患者離開(kāi)父母，到一陌生環(huán)境后，均會(huì)產(chǎn)生極大的恐懼感，表現(xiàn)為哭鬧不止，先心病患兒雖也極度恐懼，但大部分乖巧伶俐，能通過(guò)安慰、撫慰、轉(zhuǎn)移注意力等方式解決，并且在注射時(shí)積極配合，不能配合的要待其平靜后，在右側(cè)上肢建立外周靜脈通路，遵醫(yī)囑給予麻醉藥物，配合麻醉實(shí)行雙腔氣管插管以及鎖骨下或頸內(nèi)靜脈的深靜脈穿刺并留置導(dǎo)尿，做好固定防止脫落。

4.1.3 體位準(zhǔn)備

根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的手術(shù)體位，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，受壓部位應(yīng)墊合適的墊圈，選擇合適的約束帶，保護(hù)好關(guān)節(jié)部位，避免神經(jīng)壓迫，及脫臼等并發(fā)癥。將選擇好的負(fù)極板貼于肌肉豐滿處，如臀部和大腿，并檢查電線有無(wú)脫離及彎折。

4.1.4 其他配合

調(diào)節(jié)無(wú)影燈至合適位置，再次檢查各種設(shè)備準(zhǔn)備情況，處于備用狀態(tài)。協(xié)助醫(yī)師和器械護(hù)士完成手消毒、上手術(shù)臺(tái)等常規(guī)巡回工作；體外循環(huán)的工作：配置肝素，回收血液等；巡視輸液情況，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度和輸液量，保證液體溫度在30℃，觀察患兒的肢體受壓情況和顏色變化。

4.2 器械護(hù)士配合

4.2.1 開(kāi)胸探查：提前30min洗手，整理手術(shù)器械。常規(guī)消毒、鋪巾，胸部正中開(kāi)口進(jìn)行開(kāi)胸探查。

4.2.2 手術(shù)過(guò)程配合

縱向切開(kāi)心包，顯露心臟。心臟表面及動(dòng)靜脈探查后，分離上下腔靜脈，用直角鉗帶鹽水棉帶，套3cm左右的導(dǎo)尿管以備阻斷，然后根據(jù)術(shù)式，進(jìn)行下一步配合，手術(shù)完成后用溫鹽水心表復(fù)溫，血壓、心率、心電及心肌收縮有力、無(wú)出血后清點(diǎn)物品關(guān)胸。手術(shù)全過(guò)程中做到傳遞器械和配合手術(shù)的每個(gè)動(dòng)作要做到主動(dòng)、準(zhǔn)確、快捷、輕柔，減少或避免不必要的重復(fù)或誤傳。始終保持重復(fù)使用的器械的清潔，保證手術(shù)器械使用，手術(shù)臺(tái)上醫(yī)、護(hù)有效配合是在最短時(shí)間內(nèi)成功完成手術(shù)的關(guān)鍵之一。

4.2.3 CPB灌注

小兒CPB灌注以高流量為主，在主動(dòng)脈阻斷的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行靜態(tài)膨肺和有效左心減壓，以減少肺瘀血，使手術(shù)野清晰。開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷后應(yīng)用利尿劑以排出過(guò)多的水分，轉(zhuǎn)流后適當(dāng)輸血以迅速恢復(fù)COP。在小兒CPB實(shí)施中一定要因人因病而異，在CPB中要根據(jù)已出現(xiàn)的特殊需要而變動(dòng)流量，例如隨轉(zhuǎn)流中溫度的降升而調(diào)整流量；對(duì)左向右分流或輕型發(fā)紺患兒、升主動(dòng)脈阻斷后初期、復(fù)溫階段、并行轉(zhuǎn)流初期，均應(yīng)以高流量為主；對(duì)側(cè)支循環(huán)豐富，回血量少的法樂(lè)四聯(lián)癥以及心內(nèi)操作期間，溫度已降至25℃以下時(shí)，應(yīng)適當(dāng)采取低流量灌注。

5 語(yǔ)言喚醒

手術(shù)完畢后，在麻醉蘇醒期協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉恢復(fù)，患兒易出現(xiàn)躁動(dòng)。患者全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是由于全身麻醉藥物殘留的不良反應(yīng)[2]。臨床往往表現(xiàn)為無(wú)意識(shí)的掙扎，表情痛苦，煩躁不安，不能回答問(wèn)題，易拔出各種導(dǎo)管和扯掉刀口敷料，因身體扭曲而造成切口出血，有的患兒生命體征發(fā)生變化，對(duì)生命造成威脅。應(yīng)對(duì)患兒實(shí)施接觸性的撫慰，可用無(wú)菌布單將雙腿包裹，一人輕輕用雙臂摟抱，一人在頭側(cè)用肘臂夾住頭部束手固定患兒雙臂及雙手，但不可時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，同時(shí)實(shí)施語(yǔ)言的安慰，防止各種導(dǎo)管的拔出，一般情況下1～5min左右患兒會(huì)度過(guò)麻醉躁動(dòng)期。

6 討 論

手術(shù)過(guò)程是一個(gè)創(chuàng)傷的過(guò)程，麻醉、切割、手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、生理機(jī)制產(chǎn)生不同程度的影響，尤其是高齡、危重、大手術(shù)的患者，縮短手術(shù)時(shí)間就意味著減少創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)[3]。這就要求手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備精湛的護(hù)理技術(shù)、高超的急救經(jīng)驗(yàn)、良好的職業(yè)道德以及健康的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)，不斷地接受新知識(shí)，能應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況，保障手術(shù)在沒(méi)有任何護(hù)理因素的影響下順利進(jìn)行，定期對(duì)發(fā)生的護(hù)理缺陷與差錯(cuò)進(jìn)行討論和分析，持續(xù)改進(jìn)，保障每一個(gè)患者的生命安全。

[1]崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2006：188.

[2]李勤,戴琳峰,薛瀅,等.語(yǔ)言喚醒對(duì)全身麻醉患者蘇醒質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(10)：889-891.

[3]魏革,梅桂萍,胡玲,等.手術(shù)室護(hù)士工作程序表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010, 45(2)：133-135.