沈琦博 鄢春喜

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 啟東 226200）

自臨時(shí)起搏漂浮電極于上世紀(jì)80年代發(fā)明以來(lái)，為床旁無(wú)X線輔助下準(zhǔn)確植入電極、縮短搶救危重患者提供可能。此項(xiàng)技術(shù)已成熟并向基層縣級(jí)醫(yī)院擴(kuò)展，江蘇省啟東市人民醫(yī)院自1998年開(kāi)展緊急心臟臨時(shí)起搏此項(xiàng)手術(shù)來(lái)以實(shí)施多例，其中40例為經(jīng)股靜脈緊急床旁心臟臨時(shí)起搏，效果良好[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40例中均為江蘇省啟東市人民醫(yī)院急診科與心內(nèi)科患者，其中男性28例，女性12例，年齡19～80歲，平均56歲。其中冠心病25例（急性心肌梗死6例，陳舊性下壁5例，病竇綜合征14例），擴(kuò)張型心肌病5例，急性病毒性心肌炎5例，重型顱腦外傷2例，腎功能衰竭致高鉀血癥3例。心律失常類型：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩8例（HR＜45次/分）；竇性靜止（長(zhǎng)R-R間期＞5.0s）5例；Ⅱ度AVB數(shù)4例：Ⅲ度AVB數(shù)10例；慢-快綜合征5例；心臟停搏8例。

1.2 儀 器

床旁心電監(jiān)護(hù)儀、YKE202型臨時(shí)起搏器（西安永康醫(yī)用儀器有限公司生產(chǎn)）、5F漂浮起搏電極（美國(guó)DAIG公司生產(chǎn)）、6F血管鞘及擴(kuò)張管、18號(hào)穿刺針等。

1.3 操作方法

用常規(guī)Seldinger法：經(jīng)皮穿刺股靜脈。穿刺股靜脈成功后，置入血管鞘，氣囊電極沿鞘管插入靜脈后應(yīng)向心腔方向緩慢推送，進(jìn)入25-30cm左右，向氣囊電極內(nèi)注入1mL氣體，使球囊充盈，利用血液循環(huán)動(dòng)力，使球囊漂浮到右室，同時(shí)通過(guò)連接臨時(shí)起搏器，設(shè)置起搏頻率較自身心率10次/分，緩慢推送電極邊觀察，當(dāng)出現(xiàn)第一個(gè)起搏圖形后，立即放氣，繼續(xù)推送電極5～10cm，多次測(cè)試起搏功能穩(wěn)定后，起搏閾值電壓＜5V時(shí)固定起搏電極，以≥2倍起搏閾值的電壓起搏。如起搏閾值的電壓≤1V，提示電極位置良好，其中28例后續(xù)行永久起搏器手術(shù)的，術(shù)后與床邊攝X線胸片進(jìn)行比較[2]。

2 結(jié) 果

本組40例中除1例穿刺時(shí)因出現(xiàn)持續(xù)室速至起搏失敗外（血壓測(cè)不出），余39例均獲成功，成功率97.5%。無(wú)心包填塞，血胸，氣胸，嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。手術(shù)開(kāi)始至起搏成功的時(shí)間為15-30min，電極導(dǎo)管保留時(shí)間3～7d。其中30例待病情穩(wěn)定后行永久起搏器安置術(shù)。

電極位置28例經(jīng)術(shù)后床邊X線攝片證實(shí)，17例電極在右心室心尖部，11例在右室流出道附近，與術(shù)中經(jīng)心電監(jiān)護(hù)體表起搏圖形基本一致。所有電極均無(wú)打圈現(xiàn)象。35例起搏閾值電壓≤1V，另有3例腎功能衰竭患者，血鉀7.3-8.0mmol/L，起搏閾值大2.5V。

并發(fā)癥：本組例中除1例在穿刺時(shí)發(fā)生持續(xù)室速外，余未發(fā)生心包填塞，血胸，氣胸，栓塞，嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。其中3例（7.5%）因患者不自覺(jué)床上活動(dòng)，致電極移位，后在DSA室X線指引下復(fù)位。

3 討 論

對(duì)搶救嚴(yán)重致命性緩慢性心律失常所出現(xiàn)阿斯綜合征的患者，爭(zhēng)分奪秒是關(guān)鍵，且藥物的療效往往不佳，必須實(shí)施緊急安裝人工心臟臨時(shí)起搏器，以恢復(fù)有效心臟泵血維持血液動(dòng)力學(xué)，或過(guò)度到安裝永久心臟起搏器。通常需在DSA室于X線透視下行臨時(shí)起搏電極放置，但對(duì)危急生命、不易搬動(dòng)的患者極為不利，不能因第一時(shí)間得到心臟有效起搏救治而喪失搶救機(jī)會(huì)。在臨床中確有部分患者需輔以其它治療設(shè)備（如使用呼吸機(jī)、床邊血液透析等），不能搬動(dòng)，實(shí)施床邊非X線下普通臨時(shí)電極放置時(shí)，因缺乏X線指引電極無(wú)法定位。采用氣囊漂浮電極可使床邊操作成功率極大提高。

通過(guò)上述40例床邊緊急心臟臨時(shí)起搏的操作并學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，我們體會(huì)到成功關(guān)鍵的操作要點(diǎn)包括三方面：①穿刺部位：選右側(cè)股靜脈，尤其對(duì)初學(xué)者，此靜脈粗大，易定位，并發(fā)癥相對(duì)鎖骨下如誤入動(dòng)脈，血?dú)庑夭灰装l(fā)生，因右下肢相對(duì)制動(dòng)，有可能發(fā)生下肢靜脈血栓形成，但控制留置時(shí)間，可避免發(fā)生，本組無(wú)一例出現(xiàn)。②電極位置：國(guó)內(nèi)有關(guān)臨時(shí)起搏研究證明臨時(shí)起搏右室心尖部VVI穩(wěn)定性優(yōu)于其它部位[3]。電極頂端跨過(guò)三尖瓣環(huán)的導(dǎo)管深度為50cm（目前氣囊電極往往有刻度標(biāo)示），但須結(jié)合患者的身高預(yù)先估計(jì)。當(dāng)送入的電極接近此距離時(shí)，及時(shí)觀察導(dǎo)管心電圖變化，減緩導(dǎo)管送入速度并密切觀察心電監(jiān)護(hù)，一旦起搏心室立即放氣（防止三尖瓣返流影響電極放置），順勢(shì)送入電極5～10cm，此時(shí)Ⅱ?qū)?lián)QRS主波多呈向下，提示電極頂端已送至心尖部，術(shù)后床邊攝X線胸片可以證實(shí)。③起搏頻率：在具體操作可視病情而異變化，一般情況如冠心病—心絞痛、心肌梗塞患者可設(shè)置頻率60次/分左右。如過(guò)快，心肌耗氧量增加，不利于缺血損傷心肌恢復(fù)。若合并心功能衰竭，可適當(dāng)增加心率有利于改善心臟泵血。當(dāng)患者竇性心率恢復(fù)，且心室率＞60次/min，病情穩(wěn)定1-2d后，建議降至50次/min以下，觀察1～2d，無(wú)起搏心率后可予以拔除。④脫位率：臨時(shí)氣囊起搏電極因柱狀，不易在心臟內(nèi)壁固定，且有患者如擴(kuò)張型心肌病，肌小梁減少，內(nèi)壁光滑，故脫位率較高，本組為3例達(dá)7.5%。

經(jīng)股靜脈緊急床旁臨時(shí)心臟起搏，操作簡(jiǎn)單、快速，安全有效，適合基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

[1]盧才義,李懷斌.臨床心血管操作技術(shù)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1991：39-43.

[2]盧正飛,鄢春喜.氣囊電極起搏脈沖引導(dǎo)下的床邊緊急心臟起搏[J].交通醫(yī)學(xué),2001,15(5)：5.

[3]魏少波,周定標(biāo),張紀(jì),等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2001,6(2)：72.