趙劍軍

（江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院眼科，江蘇 盱眙 211700）

淚小管斷裂是眼科常見急診之一，以下淚小管斷裂多見，如下能及時(shí)吻合修復(fù)，恢復(fù)淚道功能將造成永久的溢淚，影響患者的工作與生活，江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院眼科自2005年01月至2011年06月對(duì)住院的21例淚小管斷裂患者，應(yīng)用硬麻外導(dǎo)管作支撐，在顯微鏡下行淚小管吻合術(shù)，取得良好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2011年06月在江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院眼科實(shí)行淚小管吻合術(shù)的患者21例，其中男性16人，女性5人，年齡19～62歲，下淚小管斷裂20例，上、下淚小管斷裂1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 消毒與麻醉

碘伏消毒，包頭鋪巾，取2%利多卡因5mL+0.75%布比卡因5mL+1∶1000腎上腺素0.15mL作篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)麻醉，慶大霉素生理鹽水沖冼清理創(chuàng)面。

1.2.2 尋找淚小管斷端

①直接尋找法：對(duì)于淚小管斷端距下淚小點(diǎn)＜6mm，可在顯微鏡下用無齒顯微鑷牽拉斷端周圍組織，以無菌棉簽充分輔助暴露創(chuàng)面，在顯微鏡下淚小管斷端為一淡紅色圓環(huán)，呈喇叭狀。插入沖洗針頭注入生理鹽水，鼻咽部有水可確定。②注液法：對(duì)于淚小管斷端較深，直接尋找困難的，應(yīng)用稀釋的甲基蘭自上淚小點(diǎn)注入，以確定斷端位置[1]。③切開淚囊法：對(duì)于上、下淚小管都斷裂者，尋找淚小管斷端困難，切開淚囊前壁逆行尋找。

1.2.3 放置硬麻外導(dǎo)管、吻合淚小管

擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，用帶導(dǎo)引鋼絲芯的硬麻外導(dǎo)管自下淚小點(diǎn)垂直插入2mm，再平行于瞼緣自淚小管顳側(cè)斷端穿出，再自鼻側(cè)斷端插入，經(jīng)淚囊，鼻淚管達(dá)下鼻道，抽除導(dǎo)引鋼絲芯。用5-0縫線在離斷端內(nèi)管壁約0.5mm的周圍組織的上壁、下壁、前壁各縫合1針，5-0縫線縫合結(jié)膜、皮膚、瞼緣。剪除多余的導(dǎo)管，用5-0縫線將導(dǎo)管固定于下瞼緣的皮膚面，再用膠布固定牢固。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后全身應(yīng)用抗生素1周，局部滴抗生素滴眼液、四環(huán)素可的松眼膏，每天換藥1次。7d后拆除皮膚及結(jié)膜縫線，2周后拆除瞼緣縫線，3個(gè)月后拔管，拔管后每周沖洗淚道2次，連續(xù)3周。

2 結(jié) 果

根據(jù)患者溢淚及淚道通暢情況來判定療效：①治愈：患者淚道沖洗通暢，無溢淚；②好轉(zhuǎn)：患者淚道沖洗欠通暢，少量溢淚；③無效：患者溢淚，淚道沖洗不通暢。21例患者治愈16例，好轉(zhuǎn)5例。

3 討 論

外傷性淚小管斷裂是眼科常見的疾病，在顯微鏡下行淚小管斷裂吻合是較有效的治療方法，而找到淚小管鼻側(cè)斷端、支撐物的選擇和固定及淚小管斷端的吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1 下淚小管起于下瞼內(nèi)眥顳側(cè)6.5mm的下淚小點(diǎn)處，向鼻上方走行，在相當(dāng)于內(nèi)眥韌帶水平位置與淚囊相接，管徑0.3～0.5mm，長10mm。因淚小管壁很薄，內(nèi)襯以復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，富有彈性纖維，伸縮性大，所以淚小管外傷斷裂后，斷端回縮，陷入周圍組織中，肉眼下較不易尋找到鼻側(cè)斷端。所以淚小管斷裂吻合都應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行。

3.2 淚小管斷端的尋找，有很多方法如直視法、試探法、探通法、注液法、淚囊切開法等[2]，我們根據(jù)淚小管斷裂的不同部位采用不同的方法，對(duì)于淚小管斷端距下淚小點(diǎn)＜6mm，可在顯微鏡下直接尋找，在顯微鏡下淚小管斷端為一淡紅色圓環(huán)，呈喇叭狀。對(duì)于位置較深尋找有困難的用上淚小點(diǎn)注入稀釋的甲基蘭以確定斷端的位置，如還不能找到斷端的行淚囊切開逆行尋找，在所有的操作中要注意動(dòng)用輕柔，不能使用暴力或強(qiáng)力，以防止形成假道。

3.3 淚小管支撐物的選擇及固定

淚小管支撐物有鉻制腸線、絲線、硅膠管、醫(yī)用聚乙烯管，硬麻外導(dǎo)管等[3]。我們應(yīng)用的是硬膜外導(dǎo)管，它表面光滑，頭頂部圓鈍，具有一定硬度，可起到支撐作用，且軟硬度適中，具有一定的韌性，比較易于固定。下淚小管在擴(kuò)張后管徑可達(dá)1.5 mm以上。硬膜外導(dǎo)管直徑1 mm，恰好可起到支撐作用，其頭端一小孔，利于插管及沖洗，是較理想的支撐物。我們?cè)诠潭ㄓ材ね鈱?dǎo)管外端時(shí)用5-0縫線縫合固定于下瞼緣下約2～3 mm的皮膚處，再加膠布固定更為可靠，減少了切割作用，以防止撕裂淚小點(diǎn)。

3.4 淚小管斷端的吻合

在淚小管兩側(cè)斷端吻合時(shí)，我們?cè)陔x斷端內(nèi)管壁約0.5mm的周圍組織的上壁、下壁、前壁各縫合1針。第一保證了淚小管斷面全周接觸，愈合將更充分；第二不直接縫合管以防出現(xiàn)管壁的撕裂，也不對(duì)管壁的黏膜組織產(chǎn)生刺激保證術(shù)后內(nèi)壁的光滑性。

綜上所述，在顯微鏡下對(duì)淚小管斷裂實(shí)行淚小管吻合術(shù)，硬膜外導(dǎo)管作為淚小管內(nèi)支撐物，直接縫合淚小管斷端周圍組織，是一種簡便易行的淚小管吻合方法，療效較好。

[1]齊慧,蔡軍,吳彤艷.亞甲蘭染色法在下淚小管吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用眼科雜志,2000,18(11)：66-67.

[2]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：3038.

[3]張效房,楊進(jìn)獻(xiàn).眼外傷學(xué)[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1997：178-179.