趙長(zhǎng)林 孫永艷 宋麗霞

（吉林省梅河口市中心醫(yī)院介入科，吉林 梅河 135000）

脾臟是腹部閉合性創(chuàng)傷中最容易受損的器官，脾破裂發(fā)生率約占30%左右，居首位。在腹部開放性創(chuàng)傷中，脾破裂的發(fā)生率為10%左右[1]，脾切除術(shù)后感染很難控制，所以脾動(dòng)脈栓塞越來(lái)越受到外科醫(yī)師的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男31例，女7例；年齡11～60歲，交通傷19例，撞擊傷5例，打傷10例，墜落傷4例。本組均為腹部閉合性創(chuàng)傷，均表現(xiàn)為左上腹部疼痛，28例有局限性腹膜刺激征，21例有心率增快，冷汗，血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。8例有左肩部放射痛，且深呼吸時(shí)加重的Kehr征。38例均行診斷性腹穿和腹部B超檢查明確診斷。均未合并其他臟器損傷，屬單純性脾破裂。損傷程度按2000年第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上制定的“脾臟損傷程度分級(jí)“標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)3例。

1.2 治療方法

本組均行脾動(dòng)脈栓塞，先行脾動(dòng)脈造影，以確定出血部位和程度，再行栓塞治療。具體方法是右股動(dòng)脈穿刺引入肝型導(dǎo)管至腹腔干，超選擇插管至脾動(dòng)脈后，接高壓注射器以6mL/min，總量10mL造影。確定出血支后，再次超選擇插管至出血?jiǎng)用}，在透視下緩慢推入浸泡對(duì)比劑的明膠海綿顆粒，顆粒大小2mm×2mm×2mm。至該血管無(wú)血流或血流明顯減慢時(shí)，將導(dǎo)管退回至脾動(dòng)脈近段（胰背動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)），再經(jīng)導(dǎo)管推入1～2枚不銹鋼圈栓塞脾動(dòng)脈主干，至主干血流明顯減慢，栓塞結(jié)束。拔出導(dǎo)管，壓迫穿刺點(diǎn)10min，高壓包扎制動(dòng)右下肢，8h拆除即可。

2 治療結(jié)果

38例患者經(jīng)過(guò)脾動(dòng)脈栓塞后，無(wú)再出血，但均出現(xiàn)栓塞綜合征：左上腹疼痛，發(fā)熱等，經(jīng)過(guò)對(duì)癥鎮(zhèn)痛、退熱、輸液等處理均消失。平均住院日期12d。1個(gè)月后經(jīng)B超檢查未發(fā)現(xiàn)脾梗死、脾膿腫病例。隨訪半年，未出現(xiàn)再出血、血小板、免疫球蛋白和C3、C4均正常。

3 討 論

3.1 保脾的意義

脾臟是人體最大的淋巴器官，具有造血、儲(chǔ)血、濾血，制造調(diào)理素、免疫球蛋白及吞噬作用激素等多種重要生理功能，在體液免疫和細(xì)胞免疫中起重要作用。此外，脾臟對(duì)性激素、腎上腺激素、甲狀腺激素均有不同程度的調(diào)節(jié)作用[2]。因此保脾治療已被大多數(shù)外科醫(yī)師接受。

3.2 脾臟損傷的分級(jí)及血管造影表現(xiàn)

我們采用2000年第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，具體如下Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，脾裂傷長(zhǎng)度5.0cm、深度 1.0cm；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度 5.0cm、深度1.0cm，但未累及脾門，或脾段血管受損；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動(dòng)脈主干受損。我們參照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)脾臟損傷行脾動(dòng)脈栓塞成功保脾。脾動(dòng)脈造影表現(xiàn)：對(duì)比劑外溢；脾動(dòng)脈變細(xì)、動(dòng)脈斷裂或阻塞；血腫形成：①包膜下血腫：脾動(dòng)脈分支被推移、聚攏，不能深達(dá)脾臟周邊，其外側(cè)形成一無(wú)血管區(qū)。②實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：脾動(dòng)脈及其分支被推移、包繞，于實(shí)質(zhì)期呈形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清的充盈缺損區(qū)。③假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈短路。④實(shí)質(zhì)期脾臟輪廓?dú)埲盵3]。

3.3 脾動(dòng)脈栓塞的適應(yīng)證

2000年第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡＜60歲；不合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷；生命體征平穩(wěn)或經(jīng)抗休克治療有效者；醫(yī)源性脾破裂。

3.4 并發(fā)癥及處理

①栓塞后綜合征：左上腹疼痛，發(fā)熱。一般僅需對(duì)癥鎮(zhèn)痛、退熱、抗生素輸液等處理。②脾膿腫：發(fā)生率很低，一旦出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)盡早手術(shù)切除。其發(fā)生原因可能為無(wú)菌操作不嚴(yán)格或脾栓塞后脾實(shí)質(zhì)梗塞使機(jī)體免疫力降低所致。③左側(cè)胸膜粘連胸腔積液：是由于左膈受到脾臟上極梗死的刺激產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛、痙攣而引發(fā)的。合理使用抗生素，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。意外栓塞：嚴(yán)格遵守操作規(guī)程正確選擇栓塞劑就可避免。④脾靜脈或門靜脈血栓形成：多與脾動(dòng)脈栓塞后，脾靜脈血流緩慢有關(guān)。

3.5 栓塞后病情觀察

嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，控制收縮壓，囑患者臥床休息1周左右，抗生素預(yù)防治療3d，深呼吸運(yùn)動(dòng)。1個(gè)月后行腹部B超或CT檢查及行血液和免疫指標(biāo)檢查，以了解有無(wú)積血、積液及脾梗死胸膜粘連等。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：404.

[2]喬海泉,姜洪池,代文杰. 脾損傷的新分級(jí)意義[J].腹部外科,2001,14(4)：197-198.

[3]張金山.現(xiàn)代腹部介入放射學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2000：175.