蔣芳華

（金壇市人民醫(yī)院，江蘇 金壇 213200）

在臨床工作中，進(jìn)行血液透析治療的患者首要解決的問題是血管通路，血液透析患者在動靜脈內(nèi)瘺成熟前，維持血液透析需要建立臨時(shí)血管通路，經(jīng)皮深靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管是建立血液凈化臨時(shí)血管通路的主要方法之一。如何盡量延長靜脈雙腔導(dǎo)管的使用時(shí)間，降低導(dǎo)管相關(guān)感染率及減少導(dǎo)管栓塞、脫落的發(fā)生，是我們臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題。雖然已有較多關(guān)于血液透析患者導(dǎo)管失功及處理的報(bào)道，但大多從單一因素進(jìn)行分析，本文總結(jié)了我院2001年6月至2011年3月行臨時(shí)股靜脈留置雙腔導(dǎo)管透析患者的使用經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

金壇市人民醫(yī)院500例患者均為股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，男284例，女216例。年齡最小12歲，最大87歲，平均59歲。慢性腎小球腎炎345例，糖尿病腎病103例，高血壓腎病27例，多囊腎25例。

1.2 措施與方法

①金壇市人民醫(yī)院選用美國生產(chǎn)的ARROW和ABLE兩種中心靜脈雙腔導(dǎo)管。②置管前皮膚備皮：股靜脈置管者相應(yīng)側(cè)用肥皂清洗并剪剃陰毛。③置管過程中嚴(yán)格無菌操作，操作者須動作嫻熟，盡量在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，以免暴露過久造成污染，一般我院操作時(shí)間為15min左右。④置管深度，選用雙腔導(dǎo)管長度為20cm導(dǎo)管前端到達(dá)下腔靜脈傘端，管道部分不外露。切口為圓形，擴(kuò)張條直徑盡量小于導(dǎo)管外徑，甚至不用擴(kuò)張條，使導(dǎo)管與皮膚粘合完全不留空隙，防止因體位改變造成導(dǎo)管進(jìn)出移動而增加感染的機(jī)會。⑤妥善固定導(dǎo)管：置管成功，將導(dǎo)管雙翼用鋒線牢牢固定在皮膚上，使導(dǎo)管不易上下、左右移動。⑥預(yù)防和控制感染：每次透析前用1%～2%碘伏對導(dǎo)管及周圍皮膚由中心向外側(cè)消毒，直徑不得＜10cm，徹底清除皮膚及導(dǎo)管上的血跡，消毒完畢后先覆蓋雷弗奴爾紗條再覆蓋無菌紗布；并用注射器抽吸導(dǎo)管內(nèi)血液2～3mL丟棄，這樣即可抽出管內(nèi)已形成的血細(xì)胞凝塊，也可清除前次透析后注入的肝素。據(jù)傷口情況每日或隔日換藥1次。并觀察患側(cè)下肢有無腫脹、疼痛，防深靜脈血栓形成。⑦封管方法：濃肝素封管，先用生理鹽水10mL從動靜脈各推注5mL，將導(dǎo)管內(nèi)血液沖干凈，再用肝素原液加1mL生理鹽水按導(dǎo)管標(biāo)記的劑量再加0.1～0.2mL封官蓋上肝素帽，保留到下次透析時(shí)間。⑧病情觀察：每次透析前評估置管部位感染情況，定時(shí)測量體溫，觀察有無發(fā)熱，注意觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無紅腫、滲液，并指導(dǎo)患者置管側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)盡量減少活動，可做適當(dāng)被動運(yùn)動，如下肢按摩，膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)的活動，防止下肢深靜脈血栓形成。囑患者保持置管處的清潔、干燥；勿用手抓患處；勿劇烈活動患側(cè)以免導(dǎo)管脫落；保持內(nèi)衣的清潔，擦洗時(shí)注意遠(yuǎn)離傷口，如敷料不慎弄濕，應(yīng)及時(shí)換藥。指導(dǎo)患者正確進(jìn)食，預(yù)防感染，提高機(jī)體抵抗力。

2 結(jié) 果

最長使用時(shí)間3個月余，最短使用時(shí)間四日，平均15d。血流量達(dá)250mL至300mL。并發(fā)癥情況，感染48例，出口處感染43例，治療：每天換藥1次，用0.5%碘伏局部消毒，再用慶大霉素8萬單位加雷佛奴爾紗條外敷換藥，囑患者注意局部衛(wèi)生和提高自我護(hù)理意識。導(dǎo)管相關(guān)菌血癥5例，治療：除局部加強(qiáng)換藥外根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗菌素1周，1例感染控制后繼續(xù)使用，4例治療無效拔管。導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管扭曲位置不良45例。導(dǎo)管調(diào)整后繼續(xù)使用。導(dǎo)管完全脫落無，導(dǎo)管部分脫落9例，均為縫線脫落所致，予以及時(shí)加縫處理。血栓性并發(fā)癥4例，其中2例應(yīng)用一次尿激酶5萬單位管腔注入進(jìn)行溶栓治療后完全通暢，2例需反復(fù)溶栓治療。

3 討 論

建立和維護(hù)良好的血管通路是保證血液凈化順利進(jìn)行和透析充分的首要條件。血液透析的血管通路最常用的是自體動靜脈內(nèi)瘺，但內(nèi)瘺未成熟而需血液透析者則需要建立臨時(shí)血管通路過度，股靜脈留置雙腔導(dǎo)管的使用時(shí)間理論上只有3～7d，但金壇市人民醫(yī)院最長使用時(shí)間達(dá)3個月余，平均15d左右，且血流量充分，大大減少了重復(fù)靜脈置管給患者帶來的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以上數(shù)據(jù)充分說明從導(dǎo)管的選擇，充分的皮膚準(zhǔn)備，嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管的妥善固定，有效封管，到體溫及導(dǎo)管周圍皮膚的評估，這些看似不經(jīng)意的細(xì)節(jié)，卻與導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生密不可分，嚴(yán)重影響導(dǎo)管的使用壽命。導(dǎo)管置管過程中嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管感染發(fā)生率可下降近6.3倍[1]。缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動增加可以增加導(dǎo)管相關(guān)性感染[2]。股靜脈置管理論上容易發(fā)生感染，但我們從上述各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，并做好每一個環(huán)節(jié)，結(jié)果表明嚴(yán)格實(shí)施上述措施后的股靜脈雙腔導(dǎo)管的平均使用時(shí)間延長，導(dǎo)管栓塞下降，無1例導(dǎo)管自行脫落，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率和頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈留置雙腔導(dǎo)管感染發(fā)生率的理論統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比無明顯差異，提示我們的方法行之有效，且保證血流量充分，不影響外觀和休息，患者易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié) 論

通過對股靜脈留置雙腔導(dǎo)管的材料選擇，置管操作技巧總結(jié)及各個環(huán)節(jié)的處理與改進(jìn)，可以明顯延長導(dǎo)管使用時(shí)間，有效避免導(dǎo)管相關(guān)感染率增加的可能，既使股靜脈留置雙腔導(dǎo)管較頸內(nèi)，鎖骨下靜脈留置雙腔導(dǎo)管血流量充分這一優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，也有效避免了因反復(fù)置管而造成患者痛苦及費(fèi)用增加。為患者永久血液通路的建立和成熟提供了保障。

[1]Raad II,Hohn DC,Gilbreath BJ,et al.Prevention of central ve-nous catheter-related infections by using maximal sterile barrierprecautions during insertion[J].Infect Control Hosp Epidemiol,1994,15(4 Pt 1)：231-238.

[2]Schears GJ.Summary of product trials for 10,164 patients：comparing an intravenous stabilizing device to tape[J].J Infus Nurs,2006,29(4)：225-231.