趙英勤 鄒文貴 楊啟波

（個舊市人民醫(yī)院普外科，云南 個舊 661000）

腹部閉合性損傷是臨床上常見的急危重癥，是由于外部強大的作用力導致患者腹部內(nèi)臟器受傷，而患者體表無傷口，臨床上比較常見的腹部閉合性損傷是因交通事故、高空墜落等原因造成。腹部閉合性損傷傷情較復雜[1]，通常外力不只造成單一臟器損傷，常為多器官損傷，給診斷和治療帶來困難。因此，早期迅速正確的診斷對搶救患者的生命具有十分重要的意義。筆者通過個舊市人民醫(yī)院2008年1月至2010年12月收治的180例腹部閉合性損傷的患者的診斷治療方法及過程進行回顧性分析，交流腹部閉合性損傷的診治體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

個舊市人民醫(yī)院2008年1月至2010年12月收治的180例腹部閉合性損傷的患者，其中男127例，女53例，年齡11～69歲，平均年齡33.5歲；致傷原因如下：交通事故113例；墜落傷41例；打架斗毆鈍器致傷22例；其他原因致傷4例。本組180例患者腹部閉合性損傷情況如下：單一腸壁損傷71例；脾破裂44例；小腸破裂27例；肝破裂22例，腸系膜破裂12例，十二指腸破裂2例，大網(wǎng)膜損傷1例；胰腺損傷1例；本組病例中合并有合并肋骨骨折23例；顱腦外傷14例；四肢骨折7例。有典型腹膜炎體征29例，有休克體征37例，腹腔穿刺123例，陽性發(fā)現(xiàn)114例。剖腹探查31例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組180例患者臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、嘔血、血尿、便血、昏迷、休克等，體檢時表現(xiàn)為腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛，且腹痛部位多與外傷的暴力作用點一致。

1.3 臨床診斷

本組180例患者入院后均根據(jù)患者詳細的受傷病史、損傷后的嚴重程度以及時間的早遲，進行有重點的體格檢查以及必要的輔助檢查如腹部B超、血、血轉(zhuǎn)氨酶，尿、尿淀粉酶，CT檢查等檢查；123例作腹腔穿刺。對有剖腹探查指征的31例患者作剖腹探查。

1.4 治療方法

本組180例腹部閉合性損傷的患者均針對損傷情況，采取不同的治療方法進行治療，對71例單純腸壁損傷的患者均采取保守治療；脾破裂44例患者對損傷部分或全部進行切除；小腸破裂27例行小腸修補術(shù)，其中部份切除4例；肝破裂22例行肝修復術(shù)，腸系膜破裂12例、十二指腸破裂2例、胰腺損傷1例、大網(wǎng)膜損傷1例均行修補術(shù)進行修補。

2 結(jié) 果

本組180例腹部閉合性損傷的患者經(jīng)術(shù)前準確診斷，采取積極有效的治療措施，且治療方法合理，對109例各臟器損傷患者分別進行了臟器部份或全部切除、修補等手術(shù)治療，71例單一腸壁損傷患者進行保守治療，共治愈177例，治愈率達98.33%。術(shù)后發(fā)生腹腔殘余感染1例，并發(fā)切口感染3例，腸粘連5例，治愈179例，治愈率99.44%，因失血性休克、感染性休克致多器官功能衰竭死亡1例，病死率0.56%。

3 討 論

腹部閉合性損傷傷情較復雜，通常外力不只造成單一臟器損傷，常為多器官損傷，給診斷和治療帶來困難。因此，早期迅速正確的診斷對搶救患者的生命具有非常重要的意義。筆者通過本組180例患者的診斷和治療情況總結(jié)出對腹部閉合性損傷早期診斷體會如下：首先是現(xiàn)場急救時對傷情的判斷及緊急處理，從臨床死亡病例看，腹部創(chuàng)傷死亡主要原因是診斷或治療的不及時所致，因此，現(xiàn)場急救的救治措施及救治方法對挽救患者的生命及改善腹部損傷的預后具有關(guān)鍵性的作用。其次，對閉合性腹部損傷的損傷部位和損傷程度作出早期診斷，避免漏診、誤診或延誤診斷。陽性體征是閉合性腹部損傷診斷的主要依據(jù)，腹腔穿刺是診斷閉合性腹部損傷的重要方法之一[2]，而且此方法操作簡單、方便、易行，特別是對昏迷、神志不清、休克的患者更適合用此方法。本組病例中行腹腔穿刺123例，穿刺陽性率陽性率92.68%、B超、CT檢查也是閉合性腹部損傷診斷的有效方法，而且B超具有安全、無創(chuàng)的優(yōu)點，B超與CT檢查兩種檢查陽性率均在85%以上，對于閉合性腹部損傷的診斷具有定位和指導意義，同時在診斷過程中，應(yīng)進行全面仔細的體檢，了解有無腹壁壓痛和腹肌緊張，并密切巡查患者脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量、尿色，注意有無休克跡象。由于患者嚴重的合并傷容易使醫(yī)師忽略腹部內(nèi)部損傷，因此在觀察時應(yīng)加倍注意。腹部閉合性損傷診斷的關(guān)鍵是確定有無內(nèi)臟損傷，尤其是多發(fā)臟器損傷，其癥狀會相互影響，給早期診斷帶來一定的困難，在診斷時要特別注意這些病例。對具備剖腹探查指征的患者及時進行剖腹探查，以爭取時間，挽救傷者的生命[3-5]。但掌握剖腹探查指征很重要，必須具備下列條件方可實施：①腹部穿刺陽性；②有明顯的腹膜炎體征；③表現(xiàn)為出血性休克，腹部膨隆排除其他部位出血；④B超發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性臟器損傷嚴重；⑤X線腹平片發(fā)現(xiàn)腎區(qū)存在固定氣體或在腰大肌出現(xiàn)模糊影；⑥傷后伴有嘔血及便血者。

在閉合性腹部損傷治療上的體會是：第一，對嚴重閉合性腹部損傷患者早期及時采取抗休克治療，由于損傷嚴重，患者因創(chuàng)傷失血過多，并發(fā)腹膜炎癥，而伴有不同程度的休克，因此，早期抗休克治療是搶救成功的首要措施。第二，對生命體征平穩(wěn)，單一性損傷的患者可采取保守治療。本組患者中71例單一腸壁損傷患者進行保守治療后均治愈出院。第三，對于手術(shù)體征的患者，應(yīng)根據(jù)損傷部位及程度及時進行手術(shù)。手術(shù)時迅速吸清積血，找準出血點進行相應(yīng)的處理[6]，對肝脾損傷的患者作徹底清創(chuàng)，切除壞死及失去生機的組織，充分引流并修補傷口，腸損傷視情況進行修補或切除。

[1]徐健,竇天偉,陳昕,等.腹腔鏡在閉合性腹部外傷診治中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(9):51-52.

[2]段鳳閣,趙曉明.腹部閉合性損傷63例診治體會[J].中國實用醫(yī)學,2011,2(5):98-99.

[3]Mallat AT,Mancini ML,Daley BJ,et al.The role of laparoscopy in trauma: after year review of diagnosis and the erapeutics[J].Ame Surg,2007,74(12):1166-1170.

[4]張杰雄,李崇虹,黃萬仁,等.腹部閉合性損傷規(guī)范化急診救治69例分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2011,17(6):664-666.

[5]謝敏.腹部閉合性損傷的臨床特點與手術(shù)治療分析[J].中外醫(yī)療,2011,30(3): 32.

[6]柏文勇.腹部閉合性損傷266例診斷分析[J].中國誤診學雜志,2011,4(12):2917.