宋照營(yíng)

（河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種具有一定潛在危險(xiǎn)性的常見(jiàn)病，成人發(fā)病率2%～4%，其發(fā)病與上呼吸道多平面解剖學(xué)狹窄有關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為UPPP對(duì)OSAHS的療效并不理想，對(duì)于選擇合適的患者僅有40%～50%的成功率，安陽(yáng)市中醫(yī)院通過(guò)探索分析開(kāi)展了H-UPPP聯(lián)合舌根部分切除治療OSAHS，選擇合適的患者，取得了良好術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2010年6月安陽(yáng)市中醫(yī)院收治的OSAHS患者經(jīng)H-UPPP聯(lián)合舌根部分切除治療且資料完整的78例，診斷符合杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，其中男75例，女3例，年齡31～58歲，中位年齡41歲，病程6個(gè)月～10年，平均3.4年，體質(zhì)量指數(shù)25.6～41.7，平均30.5，PSG測(cè)試均采用PSG整夜睡眠監(jiān)測(cè)，測(cè)試時(shí)間7～8h，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月各測(cè)試一次，AHI為25～49，平均37.8，其中中度57例，重度21例。可量化的主觀問(wèn)卷調(diào)查Epworth嗜睡評(píng)分（ESS）平均（16.7±5.4），最低血氧飽和度為（LSaO2）61～87，平均79.5，其中中度45例，重度33例，根據(jù)上呼吸道狹窄部位分型，所有患者均為Ⅳ型狹窄。

1.2 手術(shù)方法

參考韓德民等[1]提出的改良UPPP手術(shù)方法和切除范圍方法如下，患者平臥位，經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉成功后，常規(guī)消毒，鋪巾。全麻開(kāi)口器牽開(kāi)口腔暴露口咽滿(mǎn)意后固定，雙側(cè)扁桃體周?chē)皯矣捍箖蓚?cè)軟腭黏膜下注射少量含腎上腺素（1∶100000）的1%利多卡因以幫助止血，常規(guī)切除雙側(cè)扁桃體，對(duì)咽側(cè)及咽后壁黏膜松弛者，去除腭咽弓及部分咽側(cè)壁黏膜（切除時(shí)以黏膜能對(duì)位縫合為度，縫合時(shí)消滅死腔），縫合腭舌弓和腭咽弓，展平咽側(cè)及咽后壁，增加咽腔左右徑。于懸雍垂兩側(cè)倒“V”形切口切開(kāi)軟腭口腔面黏膜，下端內(nèi)側(cè)止于懸雍垂根部旁，外側(cè)與腭弓切口頂端相連，上端止于硬腭下緣下0.5～0.8cm。切開(kāi)軟腭黏膜后鈍性分離暴露分離并切除黏膜下腭帆間隙多余脂肪組織，暴露前弓腭舌肌，后弓腭咽肌及部分腭帆提肌，然后切斷腭舌肌、腭咽肌以及部分腭帆提肌、沿懸雍垂兩側(cè)切開(kāi)軟腭咽面黏膜，完整保留懸雍垂黏膜及肌肉，將軟腭咽面及腭咽弓黏膜前拉與軟腭口腔面及腭舌弓黏膜縫合。撤除全麻開(kāi)口器，改用弓形開(kāi)口器牽開(kāi)口腔，將舌體牽出口外，暴露舌根，以顯示出舌根“人”字乳頭為度。于舌中線舌根與舌體交界處菱形切除部分舌根組織，前后對(duì)角線長(zhǎng)1.5～2.0cm，左右對(duì)角線長(zhǎng)1.0～1.2cm，深約0.8～1.0cm，壓迫止血后用羊腸線對(duì)位縫合舌根切口，打結(jié)三次以防滑脫（羊腸線不予拆線）。

術(shù)后根據(jù)出血及水腫情況可保留氣管插管12～24h。手術(shù)時(shí)間控制在1.5h左右，術(shù)中術(shù)后給予地塞米松10～20mg，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，吸氧。術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用安陽(yáng)市中醫(yī)院制劑復(fù)方黃芩漱口液漱口，早期觀察是否有術(shù)后出血、腫脹，是否有呼吸困難，吞咽困難，床邊常規(guī)備口咽通氣管及氣管切開(kāi)包，靜脈使用抗生素5～7d，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PSG。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)術(shù)前術(shù)后PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較并行t檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（±s）表示，分別對(duì)手術(shù)前后各指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[2]進(jìn)行療效評(píng)定：AHI降低幅值≥50%，癥狀減輕為有效；AHI＜20并且AHI降低幅值≤50%，癥狀明顯減輕為顯效；AHI＜5，癥狀基本消失為治愈。

78例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PSG并與術(shù)前PSG對(duì)比，治愈率為20.5%（16/78），顯效率為56.4%（44/78），有效率為23.1%（18/78），總有效率100%（78/78）。PSG主要指標(biāo)AHI和血氧飽和度較術(shù)前改善，平均AHI由術(shù)前（37.8±19.2），降至（16.7±11.7），LSaO2（%）由術(shù)前（79.5±10.5）升至術(shù)后（88.6±10.8），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Epworth嗜睡級(jí)評(píng)分由術(shù)前（16.7±5.4）下降至（10.8±4.9），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

78例患者均順利接受治療，圍手術(shù)期未發(fā)生心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥、或?qū)嵤╊A(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后無(wú)進(jìn)食反流及閉塞性鼻音，6個(gè)月后復(fù)查上氣道，見(jiàn)原阻塞情況明顯好轉(zhuǎn)或消失，口咽腔前后徑和左右徑較前明顯擴(kuò)大。

3 討 論

自1991年Fujita等[3]首先應(yīng)用UPPP治療OSAHS來(lái)，UPPP成為治療OSAHS的主要手術(shù)方式。但由于并發(fā)癥多，如術(shù)后出血、誤咽、口咽食物鼻腔反流、開(kāi)放性鼻音、分泌性中耳炎、咽腔瘢痕攣縮再狹窄[4]等，影響了其在臨床的繼續(xù)推廣應(yīng)用，因此，學(xué)者們一直不懈地探索更為有效的手術(shù)方法，在提高手術(shù)療效的同時(shí)，減輕創(chuàng)傷減少術(shù)后并發(fā)癥。H-UPPP是韓德民等[5]在發(fā)現(xiàn)OSAHS患者腭帆間隙有大量脂肪沉積，以及懸雍垂功能的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的。由于該術(shù)式除去腭帆間隙的脂肪，保留了懸雍垂的生理功能，維持了咽腔基本形態(tài)結(jié)構(gòu)，有效的防止了術(shù)后腭咽關(guān)閉不全，口咽食物鼻腔反流誤咽等并發(fā)癥的發(fā)生。該術(shù)式擴(kuò)大了咽腔有效通氣面積，提高了手術(shù)療效。由于優(yōu)勢(shì)突出，H-UPPP取代了傳統(tǒng)的UPPP術(shù)式成為近年治療Ⅱ型狹窄的主流術(shù)式。我們采用H-UPPP術(shù)式行腭咽成形術(shù)觀察到，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)的UPPP，術(shù)后3個(gè)月軟腭游離緣明顯上提，完整保留的懸雍垂術(shù)后水腫，但3個(gè)月后可以回縮到正常范圍，并因軟腭的上提而縮小。咽腔明顯擴(kuò)大，術(shù)后3個(gè)月無(wú)進(jìn)食反流及閉塞性鼻音。

OSAHS患者僅為單獨(dú)口咽狹窄者為少數(shù)，多數(shù)患者為多部位多平面狹窄，尤其是舌體肥大，舌根后墜導(dǎo)致的舌根平面舌咽區(qū)狹窄，常常合并存在，如不解除舌根平面的狹窄，單獨(dú)行H-UPPP手術(shù)療效會(huì)大打折扣。對(duì)于下咽阻塞的外科治療主要通過(guò)正頜外科和直接舌根手術(shù)，但因創(chuàng)傷較大，操作困難及并發(fā)癥多限制了臨床應(yīng)用，患者往往因創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)而拒絕手術(shù)。本組患者嚴(yán)格選擇了單獨(dú)舌體肥大，而沒(méi)有小頜畸形的患者給予舌根部分切除，術(shù)后患者均可耐受，無(wú)明顯異物感，術(shù)后進(jìn)食未受到明顯影響，術(shù)后3個(gè)月觀察舌體不同程度地有所減少，舌咽區(qū)狹窄均有不同程度地改善。由于手術(shù)部位選擇在中線區(qū)對(duì)稱(chēng)切除舌根部分組織，術(shù)后伸舌無(wú)偏斜現(xiàn)象，術(shù)后加強(qiáng)了口腔護(hù)理，沒(méi)有舌根感染發(fā)生。所以舌根部分切除相對(duì)于其他舌根及正頜手術(shù)，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快，尤其適合于Ⅰ期解決口咽與舌咽狹窄的患者，患者經(jīng)濟(jì)花費(fèi)明顯少于Ⅱ期手術(shù)，社會(huì)效益明顯優(yōu)于Ⅱ期手術(shù)者。我們認(rèn)為沒(méi)有小頜畸形的口咽及舌咽狹窄的OSAHS患者采用H-UPPP聯(lián)合舌根部分切除，Ⅰ期手術(shù)療效顯著、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、花費(fèi)少、安全有效，具有明顯的社會(huì)效益，值得在廣大基層醫(yī)院推廣。但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

[1]韓德民,葉京英,王軍,等.腭帆間隙解剖學(xué)研究與腭咽成形術(shù)[J].中國(guó)耳咽喉頭頸外科,2003,10(6):349-363.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):402-404.

[3]Fujita S,Conway W,Zorick F,et al.Surgical correction of anatomic abnorm alities in obstructice sleep apnea syndrome: uvulopalatop haryngolasty[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1981,89(6):923-934.

[4]劉大昱,蔡曉嵐,劉洪英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者手術(shù)并發(fā)癥規(guī)避策略[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(7):555-560.

[5]韓德民,王軍,葉京英,等.腭咽成形術(shù)中保留懸雍垂的意義[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2005,35(3):215-218.