梁子聰 陳 進(jìn) 龐永通 覃乃燊

（廣西欽州市浦北縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 浦北 535300）

去骨瓣減壓可以提高顱腦損傷患者的搶救成功率，但其作用機(jī)制、手術(shù)適應(yīng)證和硬腦膜處理方法等尚存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)選擇浦北縣人民醫(yī)院2007年4月至2011年1月54例患者的臨床資料進(jìn)行分析，談一些體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組54例患者，男38例，女16例；年齡11～7l歲，平均（32.5±6.3）歲。瞳孔散大至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間1～3h，平均（1.5±1.4）h。致傷原因：交通傷46例，墜落傷4例，打擊傷3例，跌傷l例。去骨瓣減壓術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～5分43例，6～8分11例。去骨瓣減壓術(shù)前CT掃描：腦挫裂傷和中線結(jié)構(gòu)移位，其中移位＞10mm 43例，5～10mm 11例；47例伴硬膜下血腫，血腫量＜15mL，7例伴腦內(nèi)血腫，血腫量20～35mL。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

①有明確外傷史；②去骨瓣減壓術(shù)前，剛出現(xiàn)小腦膜切跡疝，一側(cè)瞳孔散大；③除外雙側(cè)瞳孔散大患者；④無(wú)其他嚴(yán)重合并傷；⑤心肺腦腎等臟器無(wú)嚴(yán)重疾病史。

1.3 治療措施

①單純骨瓣開(kāi)顱血腫清除：清除血腫及（或）挫裂傷腦組織后，顱內(nèi)壓下降，腦皮質(zhì)表面離開(kāi)顱骨內(nèi)板。8例入院采取該術(shù)式，術(shù)后瞳孔即回縮，但3～7d后，其中6例再次瞳孔散大，再次手術(shù)行去骨瓣減壓；②骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓：清除血腫及（或）挫裂傷腦組織后，顱內(nèi)壓仍高。46例入院即采取該術(shù)式。除手術(shù)外，所有病例主要治療措施還包括保持呼吸道通暢，充分給氧，脫水治療，使用腦細(xì)胞保護(hù)藥，必要時(shí)施行氣管切開(kāi)及應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸等。

1.4 去骨瓣減壓手術(shù)方法

氣管插管全麻。手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下。采用游離骨瓣，頂部骨瓣成形需旁開(kāi)正中線2～3cm。咬除顳骨至顱底，顯露顳窩。切開(kāi)硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫及挫裂傷失活腦組織。嚴(yán)密縫合硬腦膜，放置硬膜外引流管。

1.5 結(jié)果

本組患者平均住院（34.5±3.2）d，治愈9例（16.7%），輕殘（生活能基本自理）10例（18.5%），重殘（生活部分自理至不能自理）16例（29.6%），死亡19例（35.2%）。死亡病例全部為入院即需去骨瓣減壓者。

2 討 論

2.1 作用機(jī)制

去骨瓣減壓的作用機(jī)制被解釋為有效的擴(kuò)大了顱腔容積[1]。但這個(gè)解釋是值得懷疑的，因?yàn)閾?jù)我們觀察，本組再次手術(shù)患者顱腔容積增加極小，但病情卻明顯好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為去骨瓣減壓的作用機(jī)制包括四方面：①腦順應(yīng)性增加。顱內(nèi)容物增加量與它相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)壓改變量的比值，稱為顱內(nèi)壓順應(yīng)性。在去除骨瓣前，由于順應(yīng)性小，一定程度的腦水腫體積增大時(shí)，顱內(nèi)壓增高明顯，甚至達(dá)到腦死亡程度。而去除骨瓣后，順應(yīng)性增加，同等程度的腦水腫引起顱內(nèi)高壓能明顯降低；②抑制腦水腫。去除骨瓣后的頭皮軟組織具有彈性，能抑制術(shù)后腦水腫的發(fā)展。尤如骨科使用彈力綁帶包扎受傷肢體，過(guò)后總會(huì)發(fā)現(xiàn)比不包扎者水腫輕。從本組8例再次手術(shù)的病例看，首次手術(shù)時(shí)顱內(nèi)壓是低的，有些甚至腦表面離顱骨內(nèi)板達(dá)2cm，由于無(wú)相抗衡壓力，任其腦水腫擴(kuò)張，嚴(yán)重腦水腫是其需再次手術(shù)的原因；③改善腦血供。本組患側(cè)大腦半球均合并薄層硬膜下血腫，致表淺靜脈廣泛受壓，發(fā)生腦淤血[2]。部分病例術(shù)中清除血腫后，顱內(nèi)壓即下降；④腦干保護(hù)作用。骨瓣之所以擴(kuò)大至顱底，是讓水腫的顳葉向外隆突，減輕內(nèi)側(cè)的腦干壓迫。

2.2 手術(shù)適應(yīng)證

有研究者[3]提出術(shù)中通過(guò)其他方法無(wú)法控制顱內(nèi)壓時(shí)才考慮去骨瓣減壓，但從本組8例再次手術(shù)病例看，首次手術(shù)中顱內(nèi)壓是低的，術(shù)后嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生才是其需再次手術(shù)去骨瓣的唯一原因。如何預(yù)計(jì)術(shù)后腦水腫發(fā)展程度成為新的研究課題。通過(guò)本組54例患者，我們體會(huì)到，腦疝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后腦水腫將越嚴(yán)重。去骨瓣減壓的手術(shù)適應(yīng)證為：①術(shù)中通過(guò)其他方法仍無(wú)法控制的嚴(yán)重顱內(nèi)高壓；②患側(cè)廣泛性腦挫裂傷、水腫，經(jīng)腦室穿刺引流腦壓仍高；③腦疝持續(xù)時(shí)間（以一側(cè)瞳孔散大開(kāi)始計(jì)算）超過(guò)2h。

2.3 術(shù)中硬腦膜處理

引流大腦半球的淺靜脈分布于腦表面，并且與深靜脈間無(wú)吻合支。充分敞開(kāi)硬腦膜后，腦組織不受限制而突出于骨窗，致使腦表淺靜脈在骨窗緣處折角過(guò)大致閉塞。本組不少病例能證明這點(diǎn)，腦組織突出骨窗部分淤血改變后，迅速縫合部分硬腦膜，讓腦組織適量還納顱腔，骨窗緣處折角增大后淤血改善。因此，我們不主張充分敞開(kāi)硬腦膜。為了增加減壓效果，增大骨窗才是最好的辦法。

[1] 司文,江坤,蔣曼,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)中硬腦膜減張程度的量化研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(4):379-381.

[2] 梁子聰,曾松,龐永通.外傷后急性半球腦腫脹的發(fā)病機(jī)制探討[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(5):69.

[3] 方向明,程益林,楊樹(shù)旭.156例顱腦外傷大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(6):785-786.