高 飛 喬卿均 廖 磊

（河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽(yáng) 473012）

腦膿腫是嚴(yán)重的顱內(nèi)化膿感染性疾病，在神經(jīng)外科急癥手術(shù)中經(jīng)常遇到，治療結(jié)果取決于正確的診斷和及時(shí)的手術(shù)[1]。南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科自1998年7月至2008年7月共手術(shù)治療腦膿腫患者20例，均進(jìn)行了穿刺引流及（或）切除手術(shù)，總體效果良好，現(xiàn)將病例資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中男16例，女4例，年齡7～65歲，平均36歲，病程12h～90d，平均45d。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，頭痛嘔吐20例，食欲不振、嗜睡倦怠12例，昏迷2例，癲癇發(fā)作3例，腦疝形成1例，有肢體偏癱無力8例。慢性中耳炎病史3例，先天性心臟病史4例，開顱手術(shù)史2例，上呼吸道感染4例，發(fā)病前受涼、疲勞等可能誘發(fā)因素5例。病變部位：?jiǎn)伟l(fā)膿腫13例，其中額葉7例，頂葉4例，顳葉1例，枕葉1例；多發(fā)膿腫7例，其中位于一側(cè)額、頂2例，分布于同側(cè)額葉2例，雙側(cè)額葉2例，全腦多個(gè)病變1例。

1.2 影像學(xué)檢查

本組20例均進(jìn)行了CT平掃及增強(qiáng)檢查，表現(xiàn)為囊性病變，囊壁厚度較均一，囊內(nèi)容呈低密度改變，增強(qiáng)后囊壁均勻一致環(huán)狀強(qiáng)化，周圍水腫明顯。8例行MRI檢查，T1像為膿液呈低信號(hào)，T2像呈高信號(hào)；T1像膿腫包膜為等或略高信號(hào)，T2像為一低信號(hào)暗帶，壁薄、光滑不連續(xù)。

1.3 手術(shù)治療方法

1.3.1 膿腫穿刺引流手術(shù)

選擇穿刺引流手術(shù)治療的指征為：對(duì)于直徑＞3.0cm的單發(fā)膿腫首選穿刺治療；對(duì)于多發(fā)性膿腫，對(duì)大的膿腫分別采取穿刺引流；對(duì)于多房性膿腫，則選擇大膿腔進(jìn)行穿刺。Mamelak等認(rèn)為對(duì)直徑＞2.5cm的膿腫可進(jìn)行引流術(shù)，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療。引流術(shù)為局部麻醉，切開硬腦膜后以硅膠管穿刺膿腫，成功后抽出全部膿液，并應(yīng)用抗生素鹽水反復(fù)沖洗膿腫腔[3]。術(shù)后每天用抗生素生理鹽水自引流管沖洗1～2次，至沖洗液連續(xù)三次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，或復(fù)查CT顯示膿腫腔消失后拔除引流管。同時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素治療4～6周。

1.3.2 開顱切除

切除指征：膿腫位于非功能區(qū)，且包膜形成良好者；穿刺引流術(shù)后未能徹底根治者；外傷性膿腫并有異物與碎骨片存留者；復(fù)發(fā)性腦膿腫或膿腫穿破腦室者。本組共行開顱手術(shù)切除8例，其中常規(guī)開顱手術(shù)5例，3例為穿刺引流術(shù)后無效二次開顱切除。術(shù)中用雙氧水及慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)中給予廣譜抗生素，術(shù)后根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素3～4周。

2 結(jié) 果

引流術(shù)中抽出白色膿液或淡黃色膿液，切除術(shù)中見膿腫包膜厚，周圍腦組織水腫；術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希菌5例，腸球菌3例，金黃色葡萄球菌7例，陰性5例。出院時(shí)所有患者均行頭顱CT或MRI復(fù)查，顯示膿腫腔消失。20例患者隨訪6個(gè)月～2年（平均15個(gè)月），均未復(fù)發(fā)。

3 討 論

目前腦膿腫的治療方法有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)，手術(shù)與否存在一些爭(zhēng)議[4-6]。手術(shù)方法方法有穿刺引流和手術(shù)切除兩大類，Boviatsis EJ報(bào)道了12例CT指導(dǎo)下的立體定向腦膿腫穿刺引流術(shù)，均療效滿意，指出該方法是一種簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)的手術(shù)方法。近年來，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航和立體定向引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行腦膿腫的微創(chuàng)手術(shù)成為一種新的手術(shù)方法，降低了手術(shù)致殘率和病死率。筆者的治療體會(huì)，膿腫穿刺引流術(shù)應(yīng)作為腦膿腫首選的治療方案，術(shù)前常規(guī)行腦膿腫CT定位，標(biāo)明相應(yīng)體表標(biāo)志，可準(zhǔn)確穿刺，與開顱相比，可明顯降低腦膿腫壁破裂和感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，通過膿腔引流管應(yīng)用抗生素鹽水沖洗并注入敏感抗生素，可加速膿腔的閉合，并可連續(xù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病原學(xué)變化，及時(shí)指導(dǎo)敏感抗生素應(yīng)用，應(yīng)對(duì)治療過程中發(fā)生細(xì)菌變異和產(chǎn)生耐藥[7]。但本組手術(shù)結(jié)果顯示7例多發(fā)或多房腦膿腫的治療效果較單發(fā)腦膿腫差，其中3例患者經(jīng)多次單純穿刺抽吸引流術(shù)后膿腫未能縮小和緩解顱高壓而被迫行膿腫切除術(shù)。所以，穿刺引流不能解決所有腦膿腫手術(shù)問題，不能完全替代手術(shù)切除，但開顱腦膿腫切除手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大和可能引起膿液擴(kuò)散危險(xiǎn)等缺點(diǎn)，故手術(shù)切除的指征主要是對(duì)非功能區(qū)、位置表淺、壁厚、多房穿刺不理想的患者。我們認(rèn)為對(duì)腦膿腫的治療應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體素質(zhì)、膿腫的部位、大小、多少及對(duì)抗生素的敏感性等因素，具體分析，個(gè)性化選擇治療方案。結(jié)合兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，可先后應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)合本組手術(shù)體會(huì)，我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)注意：①術(shù)前準(zhǔn)確診斷，確定腦膿腫性質(zhì)、部位及膿液性質(zhì)、包膜厚度，選擇正確的術(shù)式，以做到充分準(zhǔn)備，避免術(shù)中措手不及，造成嚴(yán)重后果；②手術(shù)中穿刺引流管掌握好深度，避免穿透膿腫壁，同時(shí)抽吸膿液要輕柔，沖洗時(shí)要有耐心，沖洗至沖洗液清亮；③膿腫切除手術(shù)盡可能在顯微鏡下進(jìn)行，盡量完整分離切除膿腫，保護(hù)好周圍腦組織，避免污染；④術(shù)區(qū)用雙氧水、甲硝唑液及慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗，要充分考慮到厭氧菌的可能性；術(shù)后靜脈應(yīng)用應(yīng)用要足量、足療程敏感抗生素，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的三代頭孢菌素；連續(xù)三次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果正常方可停藥。

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