楊洪安 劉曉波 趙慧卿

（白城醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 白城 137000）

前列腺增生為老年男性泌尿系統(tǒng)常見的疾病，一些嚴(yán)重病例藥物治療或非手術(shù)療法的效果不明顯，而開放手術(shù)治療的效果明顯，但對身體條件要求較高，高齡及循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的嚴(yán)重合并癥一直被視為是前列腺增生開放手術(shù)的禁忌證。過去對這些患者只能行膀胱造瘺術(shù)，但由于術(shù)后需定期更換造瘺管，并且容易發(fā)生造瘺口感染、造瘺管脫落及并發(fā)膀胱結(jié)石等，給患者極大不便。為了改善這部分高危前列腺增生患者的生活質(zhì)量，白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院1999年至2010采用TUVP治療高危前列腺增生39例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組39例，年齡80～92歲，平均年齡86歲。全部患者均有典型的前列腺增生病史，病程平均5.6年。有并發(fā)癥33例，其中原發(fā)性高血壓16例、冠狀動脈粥樣硬化心臟病4例，風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄1例，肺氣腫、肺心病1例，糖尿病3例，腦血栓后遺癥8例，膀胱結(jié)石3例。B超檢查前列腺體積31～101mL，平均體積41.2mL，最大尿流率（Qmax）平均6.1mL/s，國際前列腺癥狀評分（IPSS）平均27.2分，生活質(zhì)量評分（QOL）平均5.0分。高危前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥80歲；②至少并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變或功能損害。按Sohlege法對前列腺增生患者行手術(shù)危險性評估分類[1]：Ⅱ級33例，Ⅲ級6例。

1.2 治療方法

作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使其各項指標(biāo)基本正常。術(shù)中密切觀測生命體征、心電監(jiān)測、血氧飽和度、血糖等?；颊呷〗厥唬吭谟布鼓ね饴樽?腰麻下，用美國順康A(chǔ)CMI氣化電切鏡行TUVP術(shù)，氣化功率240W，電凝功率60W。沖洗液用5%甘露醇液，持續(xù)低壓沖洗。手術(shù)時間＞60min者，常規(guī)靜脈注射速尿20mg、地塞米松5mg，術(shù)后保留F22三腔氣囊尿管，注水30～40mL，壓迫前列腺窩部，10～12h氣囊放水10～20mL，4～5d拔除三腔氣囊導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間20～106min，平均時間50min，無輸血及死亡病例，隨訪6～12個月，暫時性尿失禁2例，前尿道狹窄3例，全部病例排尿通暢，尿線粗。Qmax由6.1mL/s上升至16.2mL/s，IPSS由27.2分下降至9.3分，QOL由5.0分降至2.2分。

3 討 論

TUVP做為治療前列腺增生的新方法，有迅速去除增生的前列腺組織，出血少，手術(shù)時間短，對心血管影響小，極少發(fā)生電切綜合征等特點[2]。隨著臨床手術(shù)經(jīng)驗的積累，對高危前列腺增生患者也可做些嘗試，但應(yīng)在保證手術(shù)安全、術(shù)后效果良好的前提下。對高?；颊咝蠺UVP的目的不是要將前列腺組織完全切除，而是讓患者能夠恢復(fù)較為滿意的排尿功能[3]，事實上開放手術(shù)也只是切除增生的腺體[4]，據(jù)吳開俊報道，我國成人前列腺增生速率為每年0.5g[5]，從理論上講，我們?nèi)绻麅H切除5g前列腺組織，就意味著自然病程推遲10年，本組病例我們更為注重增生部位的切除，以建立通暢的尿道通道為主的手術(shù)方式，術(shù)中中葉必須全部切除，5～7點處的完全切除，即深達(dá)包膜，長度為膀胱頸至精阜處，行成一條通道。盡可能縮短手術(shù)時間和減少手術(shù)中出血的量，以避免術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能。切割術(shù)畢，常規(guī)做排尿通暢試驗，膀胱內(nèi)注水后拔除電切鏡壓迫膀胱區(qū)，觀查尿線及壓迫的力量，以確定排尿通暢情況。

圍手術(shù)期處理非常重要，合并冠狀動脈粥樣硬化心臟病、高血壓者，術(shù)前給予營養(yǎng)心肌、擴(kuò)冠、降壓等治療。使血壓控制在140/90mmHg以下。由于術(shù)前恐懼，術(shù)前晚應(yīng)給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物，使患者得到充足睡眠，術(shù)晨血壓正常。如術(shù)中血壓過高，會使術(shù)中出血增多，增加手術(shù)危險性，應(yīng)囑麻醉師應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或降壓藥，保持血壓平穩(wěn)；合并糖尿病的患者，停用口服降糖藥物，改用胰島素控制，空腹血糖≤8mmol/L、餐后血糖≤10.0mmol/L方可手術(shù)，術(shù)中用5%甘露醇沖洗液。術(shù)中每30min檢測血糖1次，如血糖升高可適當(dāng)應(yīng)用胰島素，術(shù)中補液多選用林格液；對腦血栓形成后遺癥者，其排尿困難原因除前列腺增生外，尚可能伴有神經(jīng)源性膀胱功能障礙因素，術(shù)前還應(yīng)了解肛門括約肌功能，如有條件應(yīng)行尿流動力學(xué)檢查，如神經(jīng)因素是排尿困難的主要病因，則不易行TUVP。術(shù)前2周停用抗凝藥物，術(shù)后盡量不用止血藥，并加強患肢主動、被動活動，防止再次血栓形成；術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測生命體征和血糖、水電解質(zhì)。術(shù)后止痛、鎮(zhèn)靜，防止膀胱痙攣頻繁發(fā)生對高危前列腺增生患者十分重要，可減少手術(shù)部位繼發(fā)出血和誘發(fā)患者心、腦等疾病加重。

[1]Hans J Reuter.泌尿系內(nèi)腔鏡手術(shù)圖譜[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,1989:6-7.

[2]白文俊,王曉峰,朱積川,等.經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)的合并癥[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(1):38-39.

[3]Blandy J.Operative Urology[M].2nd ed.Great Britain:Blackwell Scientific Publications,1986:166-168.

[4]郭應(yīng)祿.良性前列腺增生癥治療進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志,1993,15(5):1-3.

[5]吳開俊.中國人前列腺增生癥治療現(xiàn)狀與展望[J].中華泌尿外科雜志,1993,15(5):12-14.