● 時(shí)吉萍 強(qiáng)時(shí)茸

三仁湯臨癥新用體會(huì)

● 時(shí)吉萍 強(qiáng)時(shí)茸

三仁湯 不寐癥 痹證 慢性前列腺炎 霉菌性腸炎 脂肪肝

三仁湯系清代吳鞠通《溫病條辨》所載的一首名方，為“頭痛惡寒，身重疼痛，胸悶不饑，午后身熱”之濕溫證而設(shè)。近年來(lái)，該方臨床拓展較大，應(yīng)用廣泛，茲舉筆者驗(yàn)案如下:

1 病案舉例

1.1 不寐癥案 王某某，男，56歲，2003年7月8日初診。患者因情緒不佳而失眠半年，近一月來(lái)，每夜睡眠僅2～3小時(shí)，多夢(mèng)而易醒，睡前服安定罔效，身熱心煩，午后加重，夜間入眠困難，伴有口苦、口干、頭昏，飲食尚可，大便每日1次，偏稀。舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈緩。初診誤為陰虛火旺，投知柏地黃湯，天王補(bǔ)心丹，藥后大便次數(shù)增多，便溏不爽，有時(shí)欲解無(wú)物，矢氣熱臭。詳問(wèn)病史，病人身熱汗出不解，口干而不渴，證屬濕熱上擾心神，改用三仁湯加味，藥用杏仁10克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，滑石15克，厚樸10克，通草6克，竹葉6克，黃連6克，茵陳15克，石菖蒲10克，山梔子10克，青皮10克，藿香10克，4劑，每日1劑。服藥后心煩身熱減輕，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，大便次數(shù)減少，守方繼服6劑，夜睡達(dá)5小時(shí)以上，加炒棗仁30克，龍齒30克，共服30劑，病愈。

按 本案不寐證，初為肝氣郁結(jié)而發(fā)，氣行則水行，氣滯則水滯，水濕郁久化熱，擾亂心神而不寐。三仁湯開(kāi)上、暢中、滲下，助以藿香、菖蒲芳香化濕，黃連清熱燥濕，青皮、陳皮疏肝理氣，藥證相符而療效滿意。

1.2 痹證案 杜某某，男，52歲，2002年10月20日初診?；颊咭蚴⑾募竟?jié)在馬路上露宿一夜后，出現(xiàn)頭昏身重，雙下肢無(wú)力逐漸加重，兩腿肌肉萎縮，行走困難，在神經(jīng)內(nèi)科住院診治，肌肉病理檢驗(yàn)擬診風(fēng)濕性肌炎，經(jīng)3個(gè)月治療未顯效，轉(zhuǎn)診于中醫(yī)科。診見(jiàn)，神情呆滯，面黑如凍梨，舌體胖大有齒印，舌質(zhì)紫暗，舌苔黃膩，脈滑。口氣酸臭難聞，胃脘滿悶，納食不佳，雙上肢運(yùn)動(dòng)功能尚好，雙下肢肌肉萎縮變細(xì)，肌力減弱，感覺(jué)功能無(wú)障礙，未引出病理反射。中醫(yī)辨證:痹證，證屬中焦?jié)駶?，痹阻?jīng)脈。治則除濕通痹，給予三仁湯加減治療。杏仁10克，白蔻仁10克，炒苡仁30克，通草6克，藿香10克，大腹皮10克，白芷10克，滑石15克，萊菔子15克，制半夏 10克，生姜 6克，秦艽10克，萆薢10克，水煎服6劑，每日1劑。服藥后感覺(jué)全身有微汗出，頭昏減輕，雙下肢活動(dòng)稍感輕松，診察舌苔滑膩稍退，脈象滑數(shù)。守方10劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，已能棄拐行走數(shù)十步，膩苔退至舌中部，脈滑。繼服上方加虎杖30克，威靈仙10克，先后40余劑，基本治愈，生活自理，能勝任體力工作。至今未復(fù)發(fā)。

按 本例患者起病盛夏睡臥濕地，濕邪外侵，筋骨不利。脾虛濕蘊(yùn)，癥見(jiàn)胃脘滿悶，食納不佳，舌胖苔膩，脈滑，選用三仁湯加大腹皮、白芷、藿香發(fā)表利濕，醒脾健運(yùn);加萆薢、威靈仙、秦艽通脈除痹。濕為陰邪，留戀難散，汗解不能，攻下無(wú)濟(jì)，唯三仁湯芳香淡滲，化氣利濕，三焦分消，使氣機(jī)宣暢，痹阻可通。

1.3 慢性前列腺炎案 王某，男，36歲，2003年 3月 17日初診。主訴:排尿不暢，尿液白濁，會(huì)陰部脹痛，頭昏腰酸，下身多汗，胃脘飽悶，大便稀多。前列腺液檢查，膿細(xì)胞10～20/Hp。卵磷脂小體少量。前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)有表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。診斷，慢性前列腺炎。輸注多種抗菌素效果不佳，故邀請(qǐng)中醫(yī)治療。診見(jiàn)，形體肥胖，舌體大有齒痕，舌苔滑膩，脈濡緩。辨證為膏淋，濕阻下焦。給予三仁湯加減利濕化濁。處方:杏仁 10克，蔻仁 10克，苡仁30克，制半夏10克，滑石15克，萊菔子 10克，通草 6克，白芷10克，青皮10克，土茯苓30克，黃柏10克，蒼術(shù)10克，牛膝10克，水煎服6劑，每日1劑。二診，頭昏身困，排尿不暢，尿液白濁等主癥有減輕。會(huì)陰部脹痛，下身多汗似無(wú)變化，診見(jiàn)，舌前部厚膩苔稍減，脈濡緩，繼服上方加大腹皮10克，醒脾化濕，再服6劑，每日1劑，病情明顯減輕，膩苔將退。三診，守方6劑，尿液白濁消失，已無(wú)不適。

按 本例慢性前列腺炎，以中、下焦?jié)裥疤N(yùn)結(jié)為主要癥狀，用三仁湯合三妙散除濕化濁，健脾利水，加土茯苓利尿通淋;白芷、大腹皮化濕醒脾除中焦之濕阻;青皮理氣開(kāi)郁助三仁湯宣暢氣機(jī)，對(duì)會(huì)陰及脘腹脹困、痞悶癥狀有較好功效。

1.4 霉菌性腸炎案 馬某某，女，64歲，2004年 10月初診，患者因股骨頸骨折住院臥床牽引1月余，并輸注多種抗菌素，引起腸道菌群失調(diào)，癥見(jiàn)發(fā)熱腹瀉清水夾有粘液，每天6～7次。大便化驗(yàn)有霉菌生長(zhǎng)，用西藥抗霉菌治療一周，熱不能退，食不能下，瀉不能止，求治中醫(yī)。診見(jiàn):面黃體胖，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為泄瀉，脾虛濕滯，治宜健脾除濕清熱，給予三仁湯加減。藥用杏仁10克，蔻仁10克，炒苡仁20克，制半夏10克，通草6克，炒白術(shù)30克，炒山藥30克，煨訶子肉10克，水煎服4劑，每日1劑。服藥后體溫下降，腹瀉次數(shù)減少，每日2～3次，大便轉(zhuǎn)稠，粘液消失。舌苔白厚，脈濡數(shù)，守原方繼服4劑，腹瀉、發(fā)熱告愈。

按 本例患者因多種抗菌素應(yīng)用引起腸道菌群失調(diào)，引起霉菌性腸炎。此類病患在抗菌藥濫用的今天屢見(jiàn)不鮮。西藥療效不佳，患者發(fā)熱不退，腹痛腹瀉不止，舌苔厚膩，脈象滑數(shù)。辨證為濕溫泄瀉。用三仁湯除濕止泄，加炒白術(shù)、炒山藥健脾調(diào)中;訶子肉澀腸止瀉，使氣機(jī)暢通，濕邪去，熱邪清，故收速效。

1.5 脂肪肝案 趙某某，男，42歲，2004年11月11日初診，患者頭昏納呆，口干口苦，右上腹?jié)M悶隱痛不適，查肝功血清轉(zhuǎn)氨酶升高，B超診斷:脂肪肝，求治中醫(yī)。診見(jiàn):肥胖體豐，舌體胖大，舌苔厚膩，脈沉滑。辨證為肥胖，痰濕中阻。治宜健脾、除濕、暢中，方用三仁湯加減。杏仁10克，蔻仁10克，苡仁20克，制半夏10克，厚樸10克，柴胡10克，枳殼10克，茵陳30克，五味子10克，水煎服6劑，每日1劑。二診，頭昏納呆，口干口苦減輕，上腹?jié)M悶未減輕，上方加川楝子10克，繼服6劑。三診諸癥減輕，繼服上方6劑，已無(wú)自覺(jué)不適，化驗(yàn)轉(zhuǎn)氨酶達(dá)正常，改服舒肝丸善后。

按 本例患者口干口苦，肥胖身重，經(jīng)B超診斷為脂肪肝。近年由于生活水平的提高，肥胖、高血脂、脂肪肝等代謝性疾患日見(jiàn)增多，中醫(yī)辨證可歸屬為痰濁中阻，脾失健運(yùn)，多因高粱厚味，飲食不節(jié)，損及脾胃，運(yùn)化失職釀成。用三仁湯宣通三焦，調(diào)暢氣機(jī)，加茵陳增強(qiáng)除濕作用;配柴胡、川楝子、青皮疏理氣機(jī)，消除脅下痞悶脹痛;加五味子酸甘養(yǎng)陰，故能取效。

2 總結(jié)

《溫病條辨》上篇第43條云:“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀如陰虛，病難速愈，名曰濕溫。汗之則神昏、耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解，長(zhǎng)夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！比蕼接尚尤省⑥⑷?、薏苡仁、厚樸、半夏、滑石、白通草、竹葉八味藥組成。方中杏仁苦溫，宣肺理氣，提壺揭蓋，通調(diào)水道，宣通上焦;白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，配半夏苦溫燥濕;厚樸苦辛化濕，醒脾和胃，振復(fù)運(yùn)化，轉(zhuǎn)樞中焦;薏苡仁甘淡，滲濕健脾，清透濕郁之熱，疏導(dǎo)下焦。全方宣上、暢中、滲下，升清降濁。本方不僅治外感熱病之濕溫初起，凡病因病機(jī)屬濕邪為患，阻遏氣機(jī)，皆可隨證加減，靈活運(yùn)用。

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院(730000)