● 李安祥 甘陳菲 指導(dǎo):王 付

王付教授解讀及應(yīng)用小青龍湯札記

● 李安祥 甘陳菲 指導(dǎo):王 付

小青龍湯是王付教授常用經(jīng)典方劑之一，本文從“詮釋方藥言簡(jiǎn)意賅，治病用方圓機(jī)活法，用藥重視劑量煎服，臨床療效確切客觀”四大方面介紹其應(yīng)用該方經(jīng)驗(yàn)。

小青龍湯 經(jīng)方 王付

王付教授長(zhǎng)期致力于經(jīng)方研究與應(yīng)用，不僅在教學(xué)方面被評(píng)為河南中醫(yī)學(xué)院“教學(xué)名師”和“我最喜愛(ài)的教師”，而且在臨床中善于合用經(jīng)方，用藥精益求精，臨床療效顯著，深受患者好評(píng)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將王付教授解讀及應(yīng)用小青龍湯用方經(jīng)驗(yàn)介紹于次，供同道參閱。

1 詮釋方藥言簡(jiǎn)意賅

小青龍湯是張仲景傷寒雜病論中著名的方劑之一，原書(shū)中五處涉及此方，詳細(xì)見(jiàn)于《傷寒論》(40條)、(41條)以及《金匱要略》(第十二23)、(第十二 35)、(第二十二7)。王付教授詮釋小青龍湯沒(méi)有局限于“君臣佐使”理論框架，而是從方藥組成言簡(jiǎn)意賅的概述為［1］:“解表宣肺藥有麻黃、桂枝、細(xì)辛，降肺藥有半夏，收斂肺氣藥有五味子，益營(yíng)補(bǔ)血藥有芍藥，益氣藥有甘草，方藥組成決定功效是解表散寒，溫肺化飲，兼益氣血”。方中宣肺藥、降肺藥同用，斂肺藥、益肺藥兼有，從而達(dá)到既祛邪又益正的目的，這為臨床活用小青龍湯開(kāi)拓研究思路與應(yīng)用方法。

2 治病用方圓機(jī)活法

臨床運(yùn)用小青龍湯既是主治表里兼證即太陽(yáng)傷寒證與肺寒證相兼的重要代表方，又是主治寒飲郁肺證的重要基礎(chǔ)方，更是主治溢飲寒證的常用變化方。王付教授認(rèn)為小青龍湯病位主要在肺、心、腎、胃四大方面。常運(yùn)用小青龍湯治療肺源性心臟病、阻塞性肺疾病之水腫等肺病證在病變過(guò)程中而出現(xiàn)溢飲寒證者;腎病綜合征、腎小球腎炎之水腫等腎病證及內(nèi)分泌失調(diào)在病變過(guò)程中出現(xiàn)的溢飲寒證者;阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、間質(zhì)性肺疾病、支氣管哮喘等肺病證在其病變過(guò)程中而出現(xiàn)“咳逆倚息不得臥”;以及風(fēng)濕性心臟病、心室肥大、心肌梗塞等心病證在其病變過(guò)程中而出現(xiàn)“咳逆倚息不得臥”者，只要審明病變證機(jī)是符合寒飲郁結(jié)，即可選用小青龍湯。根據(jù)小青龍湯方藥組成如干姜、桂枝、半夏均能溫胃化飲，王付教授認(rèn)為無(wú)論是水氣在肺，還是肺氣不降，影響胃氣不能氣化水津，以此而演變的胃脘水氣證，只要病變證機(jī)是寒飲郁結(jié)，即可選用小青龍湯。張仲景設(shè)小青龍湯，既論方藥基本組成，又論隨證加減用藥。王教授認(rèn)為仲景設(shè)小青龍湯加減變化用藥僅僅是舉例而言，臨證治病用藥并非僅限于此。假如夾氣虛者，可加人參、黃芪，以補(bǔ)益中氣;若血虛者，可加當(dāng)歸、阿膠，以補(bǔ)血養(yǎng)血;若咳嗽甚者，可加紫菀、款冬花，以降逆止咳;若氣喘甚者，可加葶藶子、蛤蚧，以降氣納氣定喘;若夾有郁熱者，可酌情加入石膏，以解肌除熱;若寒飲上逆者，可與射干麻黃湯合方應(yīng)用;若痰阻氣逆者，可與皂莢丸合方應(yīng)用;若夾虛寒者，可與理中丸合方應(yīng)用;若腎陽(yáng)虛甚者，可與真武湯合方應(yīng)用等等。

3 用藥重視劑量煎服

張仲景設(shè)小青龍湯中細(xì)辛用量為三兩，結(jié)合多年臨床中用細(xì)辛治療肺寒證體會(huì)，王教授認(rèn)為治病單用細(xì)辛則不能超過(guò)一兩即3g，而在小青龍湯復(fù)方中用細(xì)辛量為三兩即9g，既能增強(qiáng)干姜溫肺化飲作用，又能制約芍藥、五味子益陰補(bǔ)血而不戀邪氣，所以用小青龍湯治療肺寒證選擇細(xì)辛最佳用量為三兩即9g。王付教授運(yùn)用小青龍湯，不論肺寒飲證有無(wú)表證，均可應(yīng)用“麻黃、桂枝、細(xì)辛”，若病有表證，它們發(fā)揮解表散寒作用;若無(wú)表證它們發(fā)揮宣肺溫肺散寒作用，即麻黃、桂枝、細(xì)辛因病證表現(xiàn)不同而發(fā)揮不同的治療作用。張仲景設(shè)小青龍湯用法“上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升?！奔聪燃迓辄S10分鐘，再納入其余藥煎煮25分鐘，然后去滓，每日分3服。王教授結(jié)合臨床應(yīng)用小青龍湯辨治阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等病證體會(huì)，認(rèn)為每劑藥煎2次，每日分3次溫服，以續(xù)藥力，則治療效果最為明顯。

4 臨床應(yīng)用療效確切

王付教授臨床案例繁多，療效確切，現(xiàn)舉例如下:樊某，女，65歲，鄭州人。慢性支氣管炎20余年，6年前又患有肺氣腫，服用中西藥雖能控制病情，喘與痰多未見(jiàn)明顯改善，近因氣喘、痰多明顯而前來(lái)診治。癥見(jiàn):氣喘，胸悶，痰多清稀色白，時(shí)有粘白痰，倦怠乏力，下肢水腫，手足不溫，不欲飲食，脘悶惡心，大便不調(diào)，無(wú)汗，惡寒，舌淡紅，苔薄白略膩，脈沉弱。辨為脾虛肺寒證，其治當(dāng)溫肺化飲、降逆平喘、溫脾益氣，給予小青龍湯與苓桂術(shù)甘湯合方加味:麻黃10g，細(xì)辛 9g，半夏 12g，茯苓 24g，桂枝10g，白術(shù) 12g，白芍 10g，干姜 10g，紅參10g，五味子12g，炙甘草10g。6劑，第1次煎30分鐘，第2次煎20分鐘，每日1劑，分3次溫服。二診:氣喘、痰多略有減輕，又以前方6劑。三診:下肢水腫減輕，手足轉(zhuǎn)溫，又以前方6劑。之后，守方適當(dāng)加減變化治療服用共40余劑，諸證基本解除。復(fù)以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日3服，鞏固治療3個(gè)月。隨訪半年，一切尚好。

按 患者支氣管炎病史多年，根據(jù)氣喘、痰多清稀色白辨為肺寒飲，再根據(jù)不欲飲食、脘悶惡心辨為脾胃氣虛，以此辨為脾虛肺寒證。遵《傷寒論》40條:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔……少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！敝肌７接眯∏帻垳珳胤位嬈酱?，因肺病日久，子盜母氣，“谷入而胃不能散其精，則化而成痰;水入而脾不能輸其氣，則凝而為飲［2］”，互為因果，然痰飲為陰邪，溫則易散，內(nèi)屬脾胃溫則能運(yùn)，故合用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲，健脾利濕。方中麻黃宣肺平喘，細(xì)辛、干姜溫肺化飲，半夏降肺化痰，茯苓益氣健脾利濕，桂枝溫肺化飲降逆，白術(shù)健脾益氣燥濕，紅參補(bǔ)益肺氣，五味子收斂肺氣，白芍益陰血，并制約溫燥藥傷陰，炙甘草益氣和中。另，紅參與干姜、桂枝、白術(shù)、甘草寓桂枝人參湯之意，益氣健脾溫中;又，紅參與白術(shù)、茯苓、甘草構(gòu)成四君子湯共奏“培土生金”之功，方藥相互為用，以取得較好治療效果。

［1］王付.經(jīng)方臨證答疑［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:89.

［2］尤在涇.金匱要略心典［M］.上海:上海人民出版社，1975:79.

河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所(450008)