武新莉 梁士葉 任轉(zhuǎn)梅

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，030800)

意外事故導(dǎo)致創(chuàng)傷機(jī)體呈現(xiàn)高代謝，蛋白分解大于合成，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。因此，營(yíng)養(yǎng)支持是治療不可缺少的部分。要求兼顧熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、電解質(zhì)等多方面因素，使患者增強(qiáng)抵抗力，控制感染，糾正負(fù)氮平衡，恢復(fù)機(jī)能，避免減少或減輕并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將骨折合并腹部損傷患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理體會(huì)介紹如下。

創(chuàng)傷早期

1.創(chuàng)傷早期。特別是多發(fā)骨折合并腹部損傷(如肝、膽、胃、腸損傷的患者)，由于受早期骨折部位的腫脹、疼痛、功能受限、生活自理能力的影響，都不同程度地影響食欲。加之合并腹部損傷，留置多條引流管，如胃管及肝、膽引流管等，創(chuàng)傷后臥床，都會(huì)出現(xiàn)胃腸功能被抑制，從而導(dǎo)致腹脹、便秘、不思飲食等。如飲食不當(dāng)或進(jìn)食油膩過多的食品，不但影響食欲，還可能因嚴(yán)重腹脹而影響呼吸，增加患者痛苦。

2.創(chuàng)傷病人早期應(yīng)注意糾正失水。骨折后出血、疼痛，尤其是合并傷，甚至休克，失水嚴(yán)重，應(yīng)供給低脂、高維生素、高纖維、含水多、易消化的碳水化合物。因碳水化合物是白細(xì)胞的能量來源，白細(xì)胞能夠增強(qiáng)抗炎和吞噬活性，是傷口纖維組織形成的前提條件。補(bǔ)充碳水化合物的目的是為了補(bǔ)充能量，增加肝糖原，保護(hù)肝細(xì)胞[1]。油菜、菠菜、芹菜等含有大量的纖維素、維生素，纖維素能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和刺激消化液分泌，減輕腹脹，防止便秘。但消化道損傷術(shù)后，則應(yīng)選用少渣的蔬菜(如去皮的瓜茄類)、果泥、菜泥等[1]。水果類可選用蘋果、香蕉、山楂等。因這些水果中含有大量的維生素，尤其是維生素C，能促進(jìn)細(xì)胞間質(zhì)粘合物的合成而加速傷口的愈合。維生素C的缺乏可影響細(xì)胞間質(zhì)以及膠原纖維和黏多糖的合成，影響腎上腺皮質(zhì)功能，降低人體抗感染、抗休克及解毒能力。影響糖及蛋白質(zhì)的代謝作用，還可造成毛細(xì)血管脆性增加，發(fā)生出血傾向，使傷口愈合、局部抗菌防御能力均顯著下降。

3.創(chuàng)傷早期不宜喝骨頭湯。由于早期胃腸功能還未恢復(fù)，損傷組織內(nèi)的血液、淋巴液循環(huán)發(fā)生障礙，致使組織內(nèi)呈酸性環(huán)境，在酸性環(huán)境中，骨折端會(huì)發(fā)生脫鈣作用，使血液中的鈣含量增加，這時(shí)多喝骨頭湯，骨內(nèi)鈣含量增加，導(dǎo)致骨質(zhì)內(nèi)有機(jī)質(zhì)的比例失調(diào)，就會(huì)對(duì)骨折的早期愈合產(chǎn)生阻礙作用。如果合并肝膽損傷時(shí)可有肝功能低下，膽汁分泌減少，脂肪代謝紊亂，脂肪消化吸收受影響，故應(yīng)限制脂肪攝入量[1]。術(shù)后早期對(duì)植物油也應(yīng)限制，否則會(huì)引起腹瀉。給低脂清淡膳食，易消化，保證病人良好的食欲。

創(chuàng)傷中期

損傷1周左右胃腸功能基本恢復(fù)，食欲增加，臥床也適應(yīng)了，局部腫脹開始消退，應(yīng)鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，以補(bǔ)充早期由于飲食欠佳(或禁食)造成的營(yíng)養(yǎng)攝入不足，組織損傷及骨折修復(fù)的需要。如組織修復(fù)需要大量的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)缺乏可減慢新微血管形成，成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成，傷口不易愈合，維生素C是骨基質(zhì)中骨膠原合成的物質(zhì)，骨基質(zhì)就好像支架，有了支架，鈣才能沉積在里面。一項(xiàng)新的研究發(fā)現(xiàn)，每日攝入維生素C 300mg以上，能降低骨密度下降的風(fēng)險(xiǎn)[2]。維生素K不僅可以提高骨密度，亦可提高骨強(qiáng)度[1]。維生素K為脂溶性，肝臟與膽道疾病導(dǎo)致膽汁合成分泌減少或丟失的病人會(huì)出現(xiàn)維生素K的吸收障礙[3]。故合并肝膽損傷的病人尤其要注意維生素K的補(bǔ)充。西蘭花富含維生素K。在早期普通飲食的基礎(chǔ)上，多吃些瘦肉、魚、蝦、動(dòng)物肝臟、豆類。新鮮蔬菜水果如番茄、橘子、獼猴桃等。合并腹部損傷者可做成湯類，如蛋清湯、肝泥湯、桂圓湯、豆?jié){、米湯、果汁等。這些食物利于組織的修復(fù)和骨痂的形成。

創(chuàng)傷晚期

3周左右病情穩(wěn)定，損傷組織已修復(fù)，血運(yùn)恢復(fù)，骨折處開始骨痂形成，此時(shí)應(yīng)進(jìn)食含鈣、磷、維生素D較多的食物，因鈣、磷是構(gòu)成骨骼的主要成分。提高食物中鈣、磷的濃度，腸道中鈣、磷的濃度愈高，被吸收的也愈多。當(dāng)血漿中的鈣和磷達(dá)到一定濃度時(shí)才能發(fā)生鈣化，在骨折處形成骨痂。含鈣、磷高的食物如乳類、蝦皮、芝麻醬，蔬菜有茴香、芥菜莖、小白菜、油菜等。維生素D較多的食物如動(dòng)物肝臟、奶類制品、蛋黃等。注意飲水，預(yù)防便秘，對(duì)肝膽損傷患者，可以稀釋膽汁，促使膽汁排出，預(yù)防膽汁淤滯，有利于肝膽疾病的恢復(fù)。每天供水量以1000～1500ml為宜。同時(shí)要指導(dǎo)患者戒煙，吸煙可減少胃腸道對(duì)鈣的吸收，影響骨膠原的合成，干擾腎上腺皮質(zhì)激素和性激素的代謝。研究顯示，吸煙者的骨丟失率約為正常人的1.5～2倍[4]。尤其是股骨頸骨折的病人，吸煙可加快股骨頸和全身骨量的丟失[5]。

創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀況下，機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，處于高分解代謝狀態(tài)，總能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如果持續(xù)存在，機(jī)體組織不斷被消耗，不能及時(shí)得到足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器管的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響病人預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)支持是治療創(chuàng)傷危重病人的重要措施之一，盡管合理的飲食不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重病人嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝和機(jī)體自身組織的消耗，但合理有效的飲食可降低機(jī)體的分解代謝反應(yīng)，改善機(jī)體重要器官和免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間。

[1]全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì) .營(yíng)養(yǎng)學(xué) .北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：460－482.

[2]施詠梅 .有益骨骼的健康美食 .大眾醫(yī)學(xué)，2009，3：36.

[3]任建安 .重視微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏與診治 .中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(11)：912－913.

[4]吳雪 .預(yù)防老年人骨質(zhì)疏松 .護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，1：3－4.

[5]肖建德 .實(shí)用骨質(zhì)疏松學(xué) .北京：科學(xué)出版社，2004：18.