喬長英

(山西省臨汾市醫(yī)院，041000)

毒蛇咬傷在我國南方地區(qū)常見，北方地區(qū)少見，且在北方地區(qū)有明顯夏季多發(fā)特征。本文對近5年來毒蛇咬傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對影響毒蛇咬傷患者預(yù)后的因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

一般資料

對2006年1月～2011年1月在本院就診的毒蛇咬傷患者104例進(jìn)行研究。其中男性60例，女性44例；年齡13～81歲，平均51.00±16.59歲；存活78例，死亡26例。

方法

收集患者咬傷后24h內(nèi)的臨床資料，包括年齡、性別、血清尿素氮、血清肌酐、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸磷酸激酶、血常規(guī)、直接膽紅素、間接膽紅素、心電圖和呼吸困難(有或無)等。預(yù)后以存活或死亡表示，最后分析了解臨床資料與預(yù)后的相關(guān)性。

結(jié)果

將年齡(歲)、性別、血清尿素氮BUN(mmol／L)、血清肌酐Cr(μmol／L)、血 WBC計(jì)數(shù)(×109／L)、血紅蛋白量(g／L)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT(IU／L)、直接膽紅素(μmol／L)、間接膽紅素(μmol／L)、肌酸磷酸激酶CPK(IU／L)、呼吸困難(有或無)和結(jié)果(死亡或存活)共12個變量輸入spss 11.5版軟件進(jìn)行非條件Logisti回歸分析，最終血清(ALT)、肌酸磷酸激酶(CPK)、呼吸困難3個危險因素進(jìn)入方程，結(jié)果見表1。

回歸方程：Ln[P／(1－P)]＝－－71.24＋0.129×ALT＋0.05×CPK＋10.12×呼吸困難(P即毒蛇咬傷患者出現(xiàn)死亡情況的幾率)。

討論

蛇毒主要成分是多肽物質(zhì)。毒蛇咬傷皮膚后，傷處可見瘀斑，由鮮紅色漸轉(zhuǎn)為暗紅色。局部有腫脹、灼痛和麻木感。毒蛇咬傷的特點(diǎn)是發(fā)病急，變化快，病勢兇險，預(yù)后不易判斷。如治療及時可避免傷殘或死亡。蛇毒的成分復(fù)雜，主要有神經(jīng)毒素、心臟毒素、凝血毒素、抗凝血毒素、溶血毒素、蛋白質(zhì)水解酶、透明質(zhì)酸酶、磷酸酶A等十幾種毒素和數(shù)十種酶類。神經(jīng)毒素其毒力強(qiáng)，吸收快，局部癥狀輕，能選擇地阻斷運(yùn)動神經(jīng)橫紋肌接頭的介質(zhì)傳導(dǎo)，引起橫紋肌弛緩性麻痹，特別是呼吸肌首先受累，可導(dǎo)致呼吸困難，甚至呼吸停止。蛋白質(zhì)水解酶是毒蛇本身消化酶，故大多數(shù)蛇毒都有此酶，其可溶解肌肉組織和損傷血管壁以致蛇傷局部肌肉壞死，出血，水腫甚至深部組織潰爛。壞死組織及有毒物質(zhì)外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中，導(dǎo)致后期腎功能損害，甚至腎功能衰竭等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致多器官功能障礙，病情危重預(yù)后差。本研究發(fā)現(xiàn)，肌酸磷酸激酶增高是早期評估患者預(yù)后的因素。蛇毒及代謝物質(zhì)在早期產(chǎn)生大量特異性抗體，抗體抗原共價形成免疫復(fù)合物，并大量沉積在肝細(xì)胞血竇，導(dǎo)致肝細(xì)胞出血性壞死。肝內(nèi)屏障受損致腸源性內(nèi)毒素和細(xì)菌侵入體循環(huán)可激發(fā)施瓦茨曼反應(yīng)，促進(jìn)肝實(shí)質(zhì)缺血壞死，并刺激單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放多種細(xì)胞因子，直接或間接地促進(jìn)肝細(xì)胞損害。循環(huán)免疫復(fù)合物和蛇毒及代謝產(chǎn)物激活T細(xì)胞，誘導(dǎo)CTL(特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞)應(yīng)答和抗體依賴性T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒素作用，造成肝細(xì)胞大量壞死，最終導(dǎo)致肝功能衰竭。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是肝功能損傷的標(biāo)志。本文發(fā)現(xiàn)早期出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高提示患者預(yù)后不良。因此，在臨床工作中應(yīng)早期檢查毒蛇咬傷患者的血清中此酶的水平。本研究發(fā)現(xiàn)，早期出現(xiàn)呼吸困難者預(yù)后不良，過敏性休克喉頭水腫、肺水腫、呼吸肌麻痹是本病患者死亡的主要原因。心臟毒損傷心肌后使心肌在短暫興奮后轉(zhuǎn)入嚴(yán)重抑制，出現(xiàn)各種心律失常，最后室顫，心臟停搏。

綜上所述，在接診毒蛇咬傷患者時，特別是北方基層醫(yī)院大多無特異性抗蛇毒血清，在早期應(yīng)注意對ALT、CPK等指標(biāo)和呼吸困難癥狀的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，以便最大限度地改變患者的預(yù)后，減少傷殘，提高生存率。