吳小英，沈培根，金耀峰，朱美紅，劉明

手指指腹缺損是手外傷中較為嚴重及棘手的常見損傷[1]。指腹在手功能中具有十分重要的地位，指腹感覺對于握捏等動作完成意義重大[2]。近30年來，隨著各種含感覺神經的微型皮瓣修復手指指腹缺損手術的開展，對于手指指腹缺損修復有了跨越式的進步?？祻妥o理在其中起著重要的作用。

1 臨床資料

本院2008年5月～2010年6月應用游離拇趾腓側皮瓣修復手指缺損12例，患者均為男性，年齡19～53歲；均為機器傷；缺損面積0.5×0.5 cm～4×2.5 cm；傷及拇指8例，中指3例，中指、環(huán)指1例。取同側皮瓣9例，對側3例。拇趾腓側皮瓣移植全部成活。住院時間1～3個月。

2 護理

2.1 術前心理護理及皮膚準備 因嚴重創(chuàng)傷，絕大部分患者懷有恐懼及焦慮的心情。為了讓患者更好地配合治療及護理，我們要向患者介紹成功的病例，耐心解說手術過程，消除患者的恐懼及焦慮的心情，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。檢查拇趾腓側供區(qū)皮膚有無炎癥及皮膚科疾病。術前1周指導患者每天早晚用溫水泡洗供區(qū)皮膚，并行局部按摩，使皮膚淺靜脈擴張，可改善皮膚及血管條件，提高皮瓣成活能力。術前1 d常規(guī)備皮。

2.2 術后一般護理 安置患者在專用病房，室溫25℃～28℃，濕度60%～65%。病房內禁止吸煙，以防香煙中的尼古丁引起血管痙攣；限制探視，防止交叉感染。每天用含氯消毒劑拖地及搽拭物品表面，皮瓣局部用40 W烤燈持續(xù)照射7～10 d，燈距30～45 cm[4]?；颊吲P氣墊床，絕對臥床7～10 d，保持舒適協(xié)調的體位，避免皮瓣蒂部受壓扭曲、牽拉；將供區(qū)和受區(qū)均抬高10～20 cm，供區(qū)肢體制動。為了避免受壓及發(fā)生壓瘡，可用軟枕或翻身墊墊于腰背部，協(xié)助患者每小時側身15 min。

2.3 皮瓣血運的觀察與護理 由于皮瓣血管較細，通過較細的血管蒂與其他組織相連，所以術后要重點觀察皮瓣血運，以早期發(fā)現血管危象[5]。皮瓣血管危象一般發(fā)生在術后72 h內，特別是24 h內。因此術后24 h內每30 min觀察記錄皮瓣顏色、溫度、腫脹及毛細血管充盈時間1次，24～72 h內每1 h觀察記錄1次，72 h后每2～4 h觀察記錄1次。正常皮瓣顏色與供皮區(qū)域顏色一致，呈淡粉色或淡白色；溫度一般33℃～35℃，與健側相比，溫差在2℃以內；毛細血管充盈時間為1～2 s；皮瓣輕度腫脹，常于術后3～7 d逐漸消退。觀察皮瓣時要關閉拷燈，在自然光線下觀察。皮瓣顏色蒼白或灰白，張力低，毛細血管充盈時間延長或消失，為動脈危象；皮瓣顏色紫紅，張力高或出現水泡，毛細血管充盈時間縮短，為靜脈危象。本組病例均未發(fā)生血管危象。

2.4 足部供區(qū)觀察護理 術中足部供區(qū)修復采用全厚皮片加壓植皮。術后抬高供區(qū)下肢，妥善固定制動，觀察植皮處加壓包扎松緊是否適中，注意供區(qū)趾端血液循環(huán)[6]，敷料有無松動、滲出和異味；術后10 d打開加壓包扎敷料查看植皮是否成活。本組有3例患者植皮邊緣小部分未成活，經換藥后痊愈。

2.5 疼痛護理 疼痛可引起機體釋放5-羥色胺，導致血管收縮。為了防止患者發(fā)生血管痙攣，術后除使用鎮(zhèn)痛泵外，常規(guī)給于曲馬多緩釋片100 mg口服，12 h給藥1次，連續(xù)5～7 d，以防疼痛刺激引起吻合口血管痙攣，導致血管危象的發(fā)生[7]。允許家屬陪護，與其聊天、聽音樂等，同時抬高患肢，減輕皮瓣腫脹，做好基礎護理，使患者舒適。

2.6 用藥的觀察與護理 按醫(yī)囑準確應用抗凝、解痙藥物。常規(guī)將12500 U肝素加生理鹽水100 ml/d微泵靜脈推注，分2次應用，用藥時要觀察全身有無出血傾向，如傷口滲血量多，鼻衄，齒齦出血，皮膚出血點，瘀斑等；需定時檢查血常規(guī)，監(jiān)測凝血功能，一般可允許凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)在正常值的1.5倍之內[5]；本組病例未出現出血不良反應。術后解痙常用罌粟堿30 mg，每6 h肌肉注射1次，可解除平滑肌痙攣，連續(xù)5～7 d。肌肉注射時速度要緩慢，經常更換注射部位，觀察患者有無嘔吐，臀部有無硬結。本組病例肌肉注射后均有不同程度硬結產生，經熱敷后緩解。

3 康復訓練

3.1 功能訓練

3.1.1 早期功能訓練 術后第1天可對患肢肩周、上臂進行被動按摩，以不牽動皮瓣為度，3次/d，5 min/次，同時指導行股四頭肌、肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮。術后第2天可行患手健指被動活動，幅度要小，以不引起切口疼痛為原則，以免發(fā)生血管痙攣。

3.1.2 中期功能訓練 術后2周，皮瓣與周圍組織基本建立血液循環(huán)，血液循環(huán)狀況較穩(wěn)定，可以對傷手進行較大幅度功能鍛煉，方法以主動活動為主，被動活動為輔，進行指間關節(jié)屈曲、伸直鍛煉?；顒臃秶尚〉酱?，時間從每次5 min增加到10 min，防止關節(jié)僵硬。但以不造成傷口疼痛和不增加皮瓣張力為原則。

3.1.3 后期功能訓練 術后3周，指導患者主動活動手的各關節(jié)，包括手指的屈伸、內收、外展及對掌運動，每天3～5次，每次5～20 min，按循序漸進原則，以恢復手指的抓、捏、握功能。

3.2 感覺訓練

3.2.1 建立感覺信息處理系統(tǒng) 于術后第2周皮瓣愈合后即開始進行感覺訓練，以促進皮瓣感覺的盡快恢復。在康復師的指導下，用針刺、冷、熱、深壓等刺激，讓患者體會每種感覺的特點，然后按閉眼－睜眼－閉眼反復體會。通過訓練，重建感覺信息處理系統(tǒng)。

3.2.2 感覺再訓練 感覺再訓練可分為早期訓練和晚期訓練。早期主要是觸覺定位、定向的訓練，后期主要是辯別覺的訓練。術后3周開始進行感覺再訓練，首先讓患者在手上畫出感覺缺失區(qū)域，用橡皮鉛筆的橡皮端在沿患者手掌由近向遠叩打，患者先睜眼觀察該過程，然后閉上眼睛，仔細體會叩打的感覺，如此反復進行，每日3次，每次15 min。當患者能準確確認刺激部位，有了定位覺以后，可開始辯別覺的訓練。辯別覺的訓練要循序漸進，開始讓患者辨別粗細差別較大的物體表面，逐漸發(fā)展辨別較小物體的表面。每項訓練同樣采用閉眼－睜眼－閉眼的方法，反復進行。通常使用的訓練物品有粗細不等的砂紙、布料、螺絲帽、紐扣、花生米等，時間不宜過長，每日3次，每次10～15 min。

4 結果

本組12例拇趾腓側皮瓣全部成活，未發(fā)生血管危象。隨訪6個月～2年，皮瓣及再造指外形逼真，有皮紋，質地柔軟，皮膚彈性及毛細血管充盈良好，無明顯腫脹萎縮；皮膚有出汗并有良好的感覺，兩點分辨感覺4～6 mm，持物時無異常感覺，感覺功能恢復評定按1954年英國醫(yī)學研究會(BMRC)感覺功能評定標準評定[8]，4例為S3級，8例為S3+級。手的功能恢復按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[9]，優(yōu)良率達95%。

5 討論

拇趾腓側皮瓣被認為是修復手指指腹缺損的最佳皮瓣，可以逼真地恢復指腹的外觀，并獲得良好的兩點分辨覺[10]，為那些年輕的、對手部功能與外形要求高的手指軟組織缺損患者帶來了更多的選擇。術前重視心理護理及皮膚準備，術后合理安置體位，密切觀察皮瓣血運，并及時發(fā)現、處理血管危象，是手術成功的關鍵，要做到早發(fā)現、早處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生；做好疼痛護理和用藥護理，給患者創(chuàng)造舒適安全的治療環(huán)境，是促進患者早日康復的重要保證。術后早期有效康復訓練可促進肢體功能的恢復，降低傷殘率，提高患者的生活質量，也是護理的重點。

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