胡雪艷,劉麗旭,楊凌宇,楊軼楠,鹿時(shí)剛,張通

1 病例介紹

患者，男性，28歲，主因“言語不利1個(gè)月”以“腦梗死”收入院。

查體：血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，言語不利，唇無紫紺，咽無充血。頸軟，氣管居中，頸靜脈無發(fā)怒張。胸廓對稱，呼吸平，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心尖搏動位于胸骨左緣第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm。心率78次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：言語不利，聽理解基本正常，口語表達(dá)差，自發(fā)語非流暢性，口語表達(dá)為單詞水平，高級腦功能檢查因失語不能完成。顱神經(jīng)查體:右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌居中，余顱神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射對稱活躍，病理征未引出，深淺感覺正常，共濟(jì)運(yùn)動穩(wěn)準(zhǔn)。

既往史:體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史。個(gè)人社會生活史:生長于原籍，幼年時(shí)體育成績差，易感冒。偶爾吸煙、飲酒。未婚。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史。

輔助檢查:血液化驗(yàn)結(jié)果:血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血(OB)、葉酸、維生素B12、血沉(ESR)、凝血功能檢查、甲狀腺功能檢查、抗核抗體譜、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、血脂、同型半胱氨酸等指標(biāo)均未見明顯異常。胸部正側(cè)X片:未見異常。頭顱MRI:左側(cè)額、顳、頂葉腦梗死。頭頸磁共振血管成像(MRA):未見明顯異常。頭頸計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)(CTA):未見明顯異常。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD):未見明顯異常。TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn):最短6 s有3個(gè)微栓子。血管彩超:頸動脈彩超:未見明顯異常。下肢靜脈彩超:未見血栓征象。心電圖:竇性心律不齊。24 h動態(tài)心電圖:竇性心率，偶發(fā)房性期前收縮。24 h動態(tài)血壓:最高血壓白天112/81 mmHg，夜間101/70 mmHg，最低血壓白天80/54 mmHg，夜間83/54 mmHg，24 h平均血壓98/66 mmHg。心臟彩超(經(jīng)胸):心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常。心臟彩超(經(jīng)食道):卵圓孔未閉，約3 mm，房水平左向右微少量分流，左房內(nèi)未探及明顯異常團(tuán)塊回聲。

診斷:腦梗死恢復(fù)期(左額、顳、頂葉區(qū)，言語障礙，心源性腦栓塞)。

2 討論

卵圓孔是房間隔中部的裂隙，在胎兒期臍靜脈血液自右心房流入左心房，為了維持右到左的血液循環(huán)，卵圓孔持續(xù)開放。出生后，正常的肺循環(huán)建立，左心房間壓力增加，將第一隔推向卵圓孔，第一與第二隔融合則卵圓孔永久關(guān)閉，約75%的嬰兒在出生后1.5歲卵圓孔自然關(guān)閉，3歲以上卵圓孔仍未關(guān)閉者稱卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)，少數(shù)房間隔卵圓窩處發(fā)生局限性瘤樣膨隆，稱房間隔瘤(atrial septal aneurysm， ASA)[1]。

許多研究表明，PFO患者易發(fā)生不明原因的缺血性卒中，PFO形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)可能會產(chǎn)生反常性栓塞，而發(fā)生不明原因的卒中。反常性栓塞指來自靜脈系統(tǒng)或右心房的栓子在發(fā)生持續(xù)性右房壓力升高(肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病、肺動脈瓣狹窄、肺切除術(shù)后、充血性心力衰竭)或短暫性右房壓力升高(呼氣末正壓機(jī)械通氣、肺栓塞、Valsalva動作、咳嗽、潛水)造成右向左分流后，栓子可以通過未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)造成顱內(nèi)動脈或其他動脈血栓[2]。PFO的尺寸、分流量大小、并發(fā)房間隔瘤以及右心壓力增高是反常性栓塞的好發(fā)因素[3]。對36例不明原因的卒中患者和38例其他類型的卒中患者應(yīng)用經(jīng)食管超聲加靜脈注射超聲對比劑研究后發(fā)現(xiàn)，不明原因卒中組PFO的發(fā)生率明顯高于已知原因卒中組，且在不明原因卒中組中，未閉的卵圓孔大小以及微氣泡的數(shù)量，明顯高于已知原因卒中組[4]。

經(jīng)食道心臟超聲檢查是診斷PFO的首選方法。一般將PFO分為3類:①大型PFO:≥ 4 mm;②中型PFO:2～3.9 mm;③小型PFO:＜2 mm。目前常規(guī)治療方法包括:抗凝、抗血小板、外科手術(shù)以及經(jīng)皮介入PFO封堵術(shù)，目前尚未發(fā)現(xiàn)各種抗凝藥之間對再發(fā)性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的治療效果有何差異[5]。Mas等報(bào)道，581例長期服用阿司匹林(300 mg/d)的患者經(jīng)4年隨訪，反常栓塞發(fā)生率明顯下降。但是，即使給予系統(tǒng)的抗凝治療，腦卒中或TIA的再發(fā)率仍較高，而且，抗凝藥治療每年可導(dǎo)致1.8%～4.8%的出血并發(fā)癥[6]。經(jīng)皮介入PFO封堵術(shù)是以導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)，將特殊的封堵裝置置入病變部位，進(jìn)而完成對PFO的封堵，該法安全、有效，是二級預(yù)防栓塞安全、有效的治療選擇，其適應(yīng)證包括:①PFO患者并發(fā)原因不明的腦栓塞;②PFO并發(fā)原因不明的TIA或腦缺血性病變;③PFO并發(fā)原因不明的顱外血栓栓塞;④PFO并發(fā)靜脈系統(tǒng)血栓引起腦梗死者;⑤外科手術(shù)封堵PFO后殘余漏。

本例患者為青年男性，既往無致動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)疾病及免疫相關(guān)疾病，血管相關(guān)檢查正常，故對不明原因的青年缺血性卒中應(yīng)首先考慮PFO的可能性，經(jīng)食道超聲檢查該患者存在卵圓孔未閉，約3 mm，房水平左向右微少量分流，左房內(nèi)未探及明顯異常團(tuán)塊回聲。該患者年輕，對PFO的治療可首先考慮在腦卒中發(fā)病6個(gè)月后行經(jīng)皮PFO封堵術(shù)，以預(yù)防卒中再發(fā)。

[1]黃鑒政.卵圓孔未閉與缺血性卒中[J].心腦血管病防治,2005,5(6):1-2.

[2]Kizer JR,Devereux RB.Clinical practice.Patent foramen ovale inyoung adults with unexplained stroke[J].N Engl J Med,2005,353:2361-2372.

[3]Homma S,Sacco RL,Di Tullio MR,et al.Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale:patent foramen ovale in cryptogenic stroke study[J].Circulation,2002,105:2625-2631.

[4]Lamy C,Giannesini C,Zuber M,et al.Clinical and imaging findings in cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale:the PFO-ASA study.Atrial Septal Aneurysm[J].Stroke,2002,33:706-712.

[5]Horton SC,Bunch TJ.Patent foramen ovale and stroke[J].Mayo Clin Proc,2004,79:79-84.

[6]Mas JL,Arouizan C,Lamy C,et al.Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale,atrial septal aneurysm,or both[J].N Engl J Med,2001,345:1740-1744.