覃祖恩 韋壽繁 盧長巍 莫藝忠

（廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院骨科，廣西 河池 547000）

肱骨近端骨折是一種常見骨折，約占全身骨折4%～5%[1]，傳統鋼板及克氏針內固定是治療老年肱骨近端骨折的主要方法之一，但一直存在固定不穩(wěn)定、內固定器松動脫出等并發(fā)癥，手術療效不滿意，特別是老年性肱骨近端復雜骨折。隨著內固定方式和理念不斷變化，2006 年6 月至2010 年7月我們對老年肱骨近端復雜骨折采用肱骨近端鎖定鋼板治療，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，其中男8例，女11例；年齡60～81歲，平均67.9 歲。致傷原因：滑倒跌傷10例，車禍傷3例，墜落傷6例，合并肱骨中上段骨折1例，合并肩關節(jié)脫位3例，合并尺橈骨折1例。按Neer 分類三部分骨折9例，四部分骨折10 例。均采用切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定加取髂骨植骨治療。

1.2 治療方法

手術采用臂叢或全麻，前方弧形切口，行三角肌胸大肌間溝入路，避免切斷肱二頭肌長頭， 充分顯露肱骨頭，盡量保留肱骨頭各骨折塊附著的關節(jié)囊組織，最大程度保護肱骨頭血供。牽引骨折遠端使肱骨頭頸與肱骨干骨折斷端復位，若有關節(jié)脫位，先糾正脫位的肱骨頭，然后恢復肱骨近端及肱骨干解剖位置，骨質缺損區(qū)采用取髂骨骨塊填充植骨，將鎖定鋼板貼在肱骨近端前外側、外側或前側，將鋼板自近端向遠端沿骨表面插入放置，并盡量維持骨折遠近端的生理角度。在帶螺紋的鉆頭導向器的導引下打入螺釘，最后鎖定所有螺釘固定，同時用可吸收線縫合小骨折塊，如有肩袖、韌帶損傷則行修補，清洗術野、安置引流管引流，逐層縫合切口，術畢。

2 結 果

本組19例均獲得隨訪，時間最長4 年，最短5個月，平均25.3個月。按Neer功能評定，按Neer 功能療效評分系統[2]評定，對肩關節(jié)疼痛、功能、活動范圍、解剖恢復四項進行測定。優(yōu)大于90分；良80～89 分；中70～79 分；差＜70 分。本組病例：優(yōu)12例，良4例，可2 例，差1例。優(yōu)良率84.2%。

3 討 論

3.1 老年性肱骨近端骨折治療方法的選擇

肱骨近端骨折的治療方法很多，Court-Brown等[3]認為患者生物年齡和骨折類型以及嚴重程度起著關鍵的作用.絕大多數一部分和少量二部分骨折，可采取保守治療。但有些二部分骨折和所有三、四部分骨折以及骨的質量差的患者需要手術治療，尤其是有三、四部分骨折。傳統手術固定方式以克氏針、T形鋼板、三葉草形鋼板為主，因克氏針固定不牢固，術后不能早期功能鍛煉，可造成肩關節(jié)粘連、僵硬；T形或草葉形鋼板固定，術中不僅加重骨折周圍軟組織損傷、破壞血運、增加骨折不愈合和肱骨頭壞死率，老年患者多伴有明顯的骨質疏松，肱骨近端骨折多為粉碎性的復雜骨折，常常伴有盂肱關節(jié)脫位、骨缺損等，治療很棘手。而近年推出的肱骨近端鎖定加壓鋼板經臨床證明具有明顯優(yōu)越，適用于比較復雜的骨折及其他手術失敗的治療[4]。對伴有骨質疏松的患者更顯示其不可替代的優(yōu)勢。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板優(yōu)點

應用肱骨近端鎖定鋼板固定是近年來肱骨近端骨折治療的一大進步。肱骨近端鎖定鋼板是根據肱骨近端解剖形狀設計的新一代內固定材料，類似一種置于軟組織內的外固定架，與肱骨近端十分貼近，術中應用時無需預彎，體積小，厚度僅為2mm，鋼板遠端設計為楔形，便于在肌層深面插入，減少對軟組織的剝離。避免了以往內固定系統對肱二頭肌腱和結節(jié)間溝的干擾。鋼板的導向裝置能使帶螺紋的螺釘與鋼板極準確卯合，兩者間存在角穩(wěn)定性，且不破壞骨膜，不會產生應力遮擋效應，近端鎖定螺釘既能交叉走向，又不碰聚在一起，可以使鎖定螺釘從不同方向打入肱骨頭，保證了對肱骨頭松質骨骨折塊的固定，故對于骨質疏松性骨折具有特別的意義，能夠獲得持久的固定，有利于早期功能鍛煉。鋼板同時具有鎖定孔以及普通螺釘孔，可以自如應用鋼定螺釘和拉力螺釘，例如可使用拉力螺釘通過鋼板間接復位骨折。鋼板近端有縫合孔可在復雜骨折的情況下穿過鋼絲或縫合線，用于對肩袖的修復和大小結節(jié)骨折塊固定，吸收旋轉肩袖的張力，從而保證初始的高穩(wěn)定性，以便早期活動，這已成為臨床上受歡迎的新方法[5]。Bjorkenheim等認為鎖定鋼板特別適用于近關節(jié)部位骨折及骨質疏松患者，對老年性肱骨近端嚴重三、四部分骨折是最佳內固定方式。

3.3 對于肱骨近端骨折骨缺損的修復，老年人常伴有骨質疏松，尤其在松質骨部分明顯，老年人肱骨近端復雜骨折常伴骨缺損，在三、四部分骨折常常伴大范圍的骨缺損，老年人肱骨頭骨折后局部血運差，易發(fā)生肱骨頭壞死，我們采用取自體髂骨植骨，有利于局部血運的恢復和骨折的愈合，防止肱骨頭壞死的發(fā)生，對有大面積骨缺損骨的患者，碎骨塊很難拼湊完整，復位固定后穩(wěn)定性欠佳，有時單純切開復位固定，很可能造成手術失敗，采用大塊骨塊植骨支撐維持骨折復位的穩(wěn)定性及恢復肱骨頭的形態(tài)，有利于螺釘植入固定，同時，我地區(qū)為老少邊山窮地區(qū)，經濟不發(fā)達，采用自體骨植骨可節(jié)省異體骨的費用，可減輕患者的醫(yī)療費用和經濟負擔。

總之，老年性肱骨近端復雜骨折的治療仍然是個挑戰(zhàn)，鎖定接骨鋼板的運用為臨床提供了新的內固定方式，其固定牢固，操作簡單，并發(fā)癥少，可早期進行功能鍛煉，療效滿意，是目前治療老年性肱骨近端三、四部分骨折好方法。

[1] 王冠軍,張春才,許碩貴.肱骨近端骨折的治療進展[J].國外醫(yī)學骨科學分冊,2004, 25(4):216-218.

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[4] 李德強.肱骨近端骨折治療進展[J].臨床骨科雜志,2006,9(3):285-286.

[5] Plecko M,Krausl A.Internal f i xation of proximal humerus fracturesusing the locking proximal humerus plate[J].Oper Orthop.Traumatol,2005,17(1):25.