李曉東 張彥昌

（山西永濟電機醫(yī)院骨科，山西 永濟 044502）

鎖骨骨不連多發(fā)生在鎖骨骨折術(shù)后。2002年1月至2009年12月我院共收治鎖骨骨折后骨不連11例，采用解剖型鋼板內(nèi)固定配合自體髂骨植骨治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者11例，男10例，女1例，年齡36～60歲，平均年齡46歲。11例均為閉合性骨折，左側(cè)5例，右側(cè)6例，11例患者均有明顯外傷史并及時診治，其中粉碎性骨折9例，斜形骨折2例；骨折部位在鎖骨中1/3骨折9例，外1/3骨折2例；首次診治者1例斜形骨折僅行上肢三角巾懸吊治療，1例斜性骨折行鋼絲捆扎，其余9例粉碎性骨折全部采用克氏針并鋼絲捆扎術(shù)式，患者就診時間距離傷時4～13個月，表現(xiàn)為患處疼痛、活動時疼痛加重，局部畸形有包塊，肩關(guān)節(jié)活動受限，X線片提示鎖骨骨折未愈合，髓腔閉鎖，斷端硬化。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，傷側(cè)肩下墊軟枕，鎖骨處采用頸叢麻醉，髂骨取骨處局部麻醉；同時消毒鋪無菌巾、單，先沿鎖骨走行切開皮膚、皮下組織，顯露鎖骨骨折斷端，11例骨折斷端間均有纖維組織生長，清理斷端間骨痂及纖維組織，祛除游離的死骨，咬骨鉗咬除兩斷端硬化骨至滲血為宜，用鉆頭打通髓腔，修整兩側(cè)斷端；清理后骨缺損寬度在1～3cm。根據(jù)斷端缺損長度取髂骨，先用窄骨刀在髂嵴上刻出所需植骨塊大小，再完整取下骨塊，所取骨塊需比缺損處長1～2cm以備修整，僅取髂嵴外板，保留內(nèi)板以維持髂嵴的連續(xù)性，同時可取部分松質(zhì)骨小粒備用。將所取骨塊按骨缺損的形狀修整，然后將髂骨塊嵌入骨缺損處糾正恢復(fù)鎖骨長度。鎖骨上方放置解剖鎖骨鋼板內(nèi)固定，松質(zhì)骨粒放于結(jié)合處、鋼板下加強植骨。術(shù)后患肢三角巾懸吊制動4～6周，X線證實有骨痂生長、骨折線模糊去除外固定。

2 治療結(jié)果

骨性愈合11例，愈合時間4～10個月，平均6.5個月。術(shù)后12～16周肩關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常，沒有傷口愈合不良、感染、鋼板斷裂發(fā)生。內(nèi)固定取出時間12～18個月，取出后限制體力勞動4周，內(nèi)固定取出后隨訪3～6個月，沒有再次骨折發(fā)生。

3 討 論

鎖骨位于胸廓的頂部前方，全長位于皮下，常常因為外力發(fā)生骨折，占全身骨折的5.98%[1]。鎖骨骨折后往往發(fā)生重疊、短縮移位，隨著人們對功能及肩部外形美觀的要求越來越高，手術(shù)病例隨之增多，資料顯示非手術(shù)治療鎖骨骨折不愈合率僅為0.1%～0.8%，而手術(shù)治療不愈合率可高達3.7%[1]。關(guān)于骨不連的定義一般認為經(jīng)過損傷后4～6個月的觀察骨折沒有愈合的征象即可診斷[2]。本組病例中1例患者早期雖然確診為鎖骨斜形骨折，但僅行三角巾懸吊上肢且上肢活動較多，早期沒有得到良好的制動，骨折斷端活動較大，雖然有大量纖維增生，但都未形成有效骨痂生長，傷后5個月就診時傷處仍有疼痛，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動障礙。1例斜形骨折僅行鋼絲捆扎，內(nèi)固定強度不夠術(shù)后鋼絲斷裂，骨折再次錯位形成骨不連。3例鋼針過早退出，出現(xiàn)鋼絲斷裂、骨折再次移位。2例針尾刺破皮膚感染拔針導(dǎo)致內(nèi)固定失效。其余4例游離骨塊吸收，出現(xiàn)骨缺損導(dǎo)致骨不連。X線片均提示髓腔閉鎖，斷端硬化。本組手術(shù)病例不愈合的原因主要是手術(shù)固定方式選擇不當，術(shù)后制動時間不夠?？耸厢樄潭ㄖ委熸i骨骨折是目前常用的一種方法，它具有切口小，骨膜剝離少，操作簡單等優(yōu)點。缺點是穩(wěn)定性稍差，固定強度不及鋼板，容易漂移或斷裂，尾端易刺破皮膚引起感染[3]。研究結(jié)果表明鎖骨粉碎性骨折初次手術(shù)應(yīng)將鋼板螺釘堅強內(nèi)固定作為首選，在暴露骨折時避免過多剝離鎖骨下部的骨膜及軟組織，可以有效防止骨不連的發(fā)生。

對于已確定骨不連治療的早期適應(yīng)癥是疼痛和功能障礙。無癥狀的骨不連是沒有治療適應(yīng)癥的。本組11例患者都有不同程度的疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙。骨不連的治療關(guān)鍵在于準確復(fù)位、充分植骨和有效固定。鎖骨外觀呈S形，當鎖骨出現(xiàn)骨不連時，粉碎游離塊被吸收，斷端硬化或萎縮，再次手術(shù)時清理斷端，都會出現(xiàn)大小不等的骨缺損。自體髂骨植骨一方面可填充骨缺損，恢復(fù)鎖骨長度。另一方面自體骨具有成骨（活的骨細胞的來源）、骨傳導(dǎo)（基質(zhì)、新骨長入的支架）和骨誘導(dǎo)（蛋白質(zhì)）的特性，同時又含有原始成骨細胞，是一種理想的植骨材料[4]。解剖型鋼板符合鎖骨的解剖特點，術(shù)中不用塑形，操作方便，固定牢固，與髓內(nèi)固定相比具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可與插入髓腔植骨結(jié)合使用，不會出現(xiàn)移植物的移動。筆者取髂嵴外板，先用骨刀畫出骨塊大小，保留內(nèi)板，結(jié)合利用髂嵴的弧度修整兩端后崁入骨缺損處，近似解剖外形。植骨后鋼板置于鎖骨上方并加壓固定。然后在斷端周圍放置松質(zhì)骨顆粒誘導(dǎo)骨生長。

通過本組病例分析，不論是非手術(shù)還是手術(shù)治療，骨折局部血運破壞、不適當?shù)氖中g(shù)、內(nèi)固定不牢及制動的方式不當、時間不足是造成鎖骨骨不連的重要原因。解剖型鋼板牢固固定配合自體髂骨植骨是治療鎖骨骨不連的一種可行、有效的方法。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:501.

[2] 裴國獻.洛克伍德-格林成人骨折[M].6版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:1037.

[3] 敖榮廣,陳云豐.鎖骨骨折的治療[J].國際骨科學(xué)雜志,2008,29(1): 27.

[4] 李峰,歐陽躍平.骨不連臨床研究進展[J].國際骨科學(xué)雜志,2007,28(2):118-119.