徐賽華

腦積水是由于各種炎癥、外傷、腫瘤和出血后粘連引起腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)大量積聚，腦室進(jìn)行性擴(kuò)大，大腦功能受損的臨床綜合征。腦積水最有效的治療方法是進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)。腦室-腹腔分流術(shù)是把-組帶單向閥門的分流裝置置入體內(nèi)，將腦積液從腦室分流到腹腔吸收。而腦積水分流術(shù)常會因各種原因出現(xiàn)并發(fā)癥，因此做好圍手術(shù)期的護(hù)理，及早處理各種并發(fā)癥非常重要，現(xiàn)將我院2009年1月至2010年12月，采用腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水32例其術(shù)后的臨床觀察與護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水32例，其中男21例，女11例，年齡12～72歲，平均41.9歲。術(shù)前均行CT或MRI檢查證實為腦積水。32例患者均行腦室―腹腔分流術(shù)，4例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中分流管阻塞2例，術(shù)后感染1例。

2 護(hù)理體會

腦積水分流術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，重要的是術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 進(jìn)行心理護(hù)理 護(hù)士術(shù)前訪視患者，耐心地向患者及其家屬講解手術(shù)的重要性、手術(shù)全過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，用和藹可親的態(tài)度安慰患者，通過心理護(hù)理干預(yù)，消除患者緊張焦慮、恐懼心理，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 預(yù)防術(shù)后感染 預(yù)防措施要做到以下幾點:①加強(qiáng)無菌操作，消毒滅菌應(yīng)達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。②術(shù)前1 d晚剃頭及腹部備皮，用肥皂水和清水洗頭和全身，尤其注意頭、頸和臍部的清潔消毒。手術(shù)當(dāng)天用75%的乙醇消毒頭部皮膚，用無菌小巾包裹。③術(shù)前1 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以使術(shù)中及術(shù)后4 h內(nèi)抗菌藥物在血漿內(nèi)達(dá)到有效濃度。④術(shù)后病房加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理，主動監(jiān)測感染情況，并報告醫(yī)生及時進(jìn)行處理。

2.2 術(shù)中配合護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 ①建立兩條靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生行氣管插管全身麻醉，麻醉后患者置仰臥位，頭偏向左側(cè)，右肩下用軟墊墊高。②根據(jù)手術(shù)需要及時、準(zhǔn)確調(diào)整燈光;顱腦手術(shù)術(shù)中有可能觸及生命中樞、牽拉腦神經(jīng)，有生命體征突然發(fā)生變化的危險，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征及出血情況，確保手術(shù)的安全。③做好物品、敷料清點工作，特別是腦棉片，防止異物存留顱內(nèi);嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、血氧飽和度及生命體征的變化;保持呼吸道通暢，麻醉清醒后，待患者有吞咽及咳嗽反射時，吸凈痰液、拔出氣管導(dǎo)管;護(hù)送回病房。

2.2.2 器械護(hù)士配合 ①器械護(hù)士務(wù)必嚴(yán)格無菌操作，掌握手術(shù)步驟，熟悉手術(shù)的護(hù)理配合，并按照手術(shù)步驟依次把手術(shù)器械擺好，術(shù)前、術(shù)后與巡回護(hù)士清點器械、紗布、縫針、頭皮夾、腦棉片等。②配合作耳后、頸、腹腔多個切口，以便安置閥門和將腹腔導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道引向腹腔;安裝腦室管和閥門，用導(dǎo)引器將腹腔管逐段從頸部經(jīng)胸部皮下隧道將導(dǎo)管引向腹部;③導(dǎo)管應(yīng)選擇質(zhì)地較好、組織反應(yīng)較小的材料，即不易被大網(wǎng)膜包裹形成囊腫而使引流失敗。

2.3 術(shù)后觀察及護(hù)理 腦室腹膜分流手術(shù)后，除定時監(jiān)測生命體征外，更重要的是并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。常見的并發(fā)癥有:分流管堵塞、切口感染、消化道癥狀、顱內(nèi)出血和分流管脫出。

2.3.1 分流管堵塞 分流管腦室端堵塞多因腦組織、血凝塊及脈絡(luò)叢引起。腦室因分流術(shù)而縮小，管端可插入腦組織實質(zhì)內(nèi)造成堵塞;穿刺時血管破裂血凝塊可堵塞分流管;置入腦室端分流管時若位置不合適亦可被脈絡(luò)叢包裹堵塞。分流管遠(yuǎn)端堵塞主要是腹腔端的堵塞，腹腔端堵塞主要是因為大網(wǎng)膜包裹，管端周圍炎癥及異物所致。分流管堵塞后，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高的一般癥狀，常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視等。同時皮下隧道積液常是分流管堵塞的早期表現(xiàn)。因此，在術(shù)后應(yīng)密切觀察患者是否有顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，定時按壓分流泵，注意觀察切口處和分流管經(jīng)過的隧道有無積液的發(fā)生。在發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高癥狀且按壓分流泵有阻力和切口處有皮下積液時，常表明分流管堵塞。發(fā)現(xiàn)分流管堵塞后可以通過按壓或經(jīng)頭皮穿刺分流泵來判斷分流管堵塞部位，按下分流泵時無阻力說明分流系統(tǒng)遠(yuǎn)端通暢，松開時泵復(fù)位好，說明腦室端通暢。輕度堵塞可通過反復(fù)按壓或穿刺后用生理鹽水沖洗解決。

2.3.2 消化道癥狀 腦室-腹腔分流術(shù)后患者早期會出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐或食欲下降等癥狀，主要為腦脊液對腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。腦積水患者腦脊液中的白細(xì)胞和蛋白增高時，腹腔端管周圍可能出現(xiàn)炎性水腫，被大網(wǎng)膜包裹，腹膜炎、腹水等現(xiàn)象，也有腹腔端分流管造成腹腔臟器損傷，如腸穿孔、橫膈穿孔、陰道穿孔的報道。臨床上表現(xiàn)為腹膜刺激征、壓痛、反跳痛、腹肌緊張等。因此應(yīng)密切觀察患者腹部情況，如出現(xiàn)癥狀時給予處理，經(jīng)對癥處理不減輕而加重時應(yīng)進(jìn)一步檢查確定是否有其他情況存在。

2.3.3 感染 進(jìn)行分流手術(shù)時，由于分流管及分流泵將皮膚隆起，皮膚較容易受壓發(fā)生壞死及感染，部分正常壓力腦積水患者有癡呆、大小便失禁等癥狀，不能控制自己的行為，常會抓搔切口，污染敷料。腦室-腹腔引流術(shù)的患者，分流管皮下途徑較長，切口較多，增加了局部感染的機(jī)會，若皮下隧道過淺，導(dǎo)管長期與表皮磨擦壓迫，可使皮膚感染壞死縫線脫落，導(dǎo)管脫出腹腔暴露于皮外。局部感染會導(dǎo)致蜂窩組織炎等顱內(nèi)感染，危及患者生命。因此，腦室腹腔分流術(shù)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察和護(hù)理，預(yù)防切口感染。定時給患者更換體位，避免長時間壓迫手術(shù)部位而出現(xiàn)并發(fā)癥;發(fā)現(xiàn)敷料污染脫落后及時消毒更換;若發(fā)現(xiàn)切口紅腫、壓痛等感染癥狀時，及時報告醫(yī)生。予以有效的抗生素治療，同時根據(jù)切口情況進(jìn)行處理，局部切口感染經(jīng)抗生素治療、及時換藥，切口愈合。