高宏平 楊棟

(連云港市第一人民醫(yī)院肛腸科 江蘇連云港 222002)

我科自1998年以來(lái),共收治48例肛周子宮內(nèi)膜異位癥患者,運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法予以治療,均獲得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科從1998年至2010年共收治48例肛周子宮內(nèi)膜異位癥患者,全部為女性,年齡25～43歲,病程1.5～5.7年。48例均有生育史,36例有分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切史,12例有會(huì)陰撕裂史。48例均有肛周腫塊隨月經(jīng)出現(xiàn)周期性腫大疼痛,有或無(wú)膿性分泌物,其中15例于月經(jīng)前1～3d出現(xiàn)腫塊增大疼痛,33例于月經(jīng)期發(fā)生以上癥狀;48例中有11例在腫塊腫大疼痛同時(shí)伴有膿性分泌物,21例伴有痛經(jīng)史,9例伴有經(jīng)期大便困難,4例伴有性交疼痛史,3例患者腫塊伴有周期性出血。48例中19例曾診斷為肛周膿腫,其中16例行肛周膿腫切開(kāi)術(shù),9例曾誤診為肛簍并行肛簍切除術(shù);7例曾診斷為肛周腫塊待查,其中4例行肛周腫塊切除術(shù)。

1.2 方法

采用中西藥療法與手術(shù)治療相結(jié)合。

1.2.1 中醫(yī)藥治療 運(yùn)用辯證分析的方法治療此病,標(biāo)本兼治,治以活血化瘀、溫腎壯陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)為主的“桂枝茯苓湯”、“溫經(jīng)湯”加減內(nèi)服,每日1劑,1d3次,連服10劑。

1.2.2 西藥治療 采用激素治療,以甲地孕酮(婦寧片)口服,每日4～8mg,自月經(jīng)周期第5～26天服藥,抑制排卵,連服4～6個(gè)周期,服藥期間,定期復(fù)查肝、腎功能。

1.2.3 手術(shù)治療 選擇在月經(jīng)后(此時(shí)異位病灶周圍組織無(wú)充血水腫、界限清楚,易于切除)切除病灶及其周圍至少0.5cm左右的組織,以防復(fù)發(fā),因病灶周圍可散在存有異位的子宮內(nèi)膜組織。

2 結(jié)果

48例中17例行單純手術(shù)治療,31例行手術(shù)治療與藥物配合,均臨床治愈,隨診0.5～3.2年均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM),簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。是指有活力的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))生長(zhǎng)在子宮腔以外的部位,是一種好發(fā)于中青年育齡期婦女的常見(jiàn)病癥,發(fā)病年齡多在20～50歲,發(fā)病率為10%～15%,近年有逐漸增多趨勢(shì),嚴(yán)重影響著女性的日常生活與工作。而肛周子宮內(nèi)膜異位癥,是指子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)在肛旁部位而致患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀的特殊病癥。EM好發(fā)于盆腔臟器及其鄰近器官的腹膜面,如卵巢、宮骶韌帶、子宮直腸凹陷部位,以及陰道、腸道、腹部手術(shù)切口;而肛周子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于肛門左前方,也可發(fā)生在會(huì)陰側(cè)切瘢痕處[1]。其發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說(shuō),有經(jīng)血逆流、內(nèi)膜種植、淋巴轉(zhuǎn)移、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)等。內(nèi)異癥的形成需要完成內(nèi)膜粘附、侵襲和血管形成三個(gè)過(guò)程,激素與受體在促進(jìn)和抑制這一過(guò)程中也起重要作用。不同部位的EM發(fā)生機(jī)制不盡相同,而肛旁子宮內(nèi)膜異位癥多為子宮內(nèi)膜種植所致,其中,醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植是引起肛周會(huì)陰切口子宮內(nèi)膜異位癥的直接原因,本組48例中有36例曾有分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切史。脫落的子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植于切口內(nèi),在卵巢激素的影響下,出現(xiàn)與月經(jīng)周期一致的臨床表現(xiàn)[2]。由于異位的內(nèi)膜沒(méi)有一個(gè)自然引流的通道,因此,會(huì)在局部(病灶)形成一個(gè)經(jīng)血的囊性腫物,每個(gè)月經(jīng)期會(huì)出現(xiàn)周期性疼痛。隨著內(nèi)膜細(xì)胞對(duì)肛周組織的侵潤(rùn),腫塊、疼痛等癥狀逐漸加重。如累及肛門括約肌,可出現(xiàn)大便失常;如腫塊距會(huì)陰較近或子宮內(nèi)膜異位灶侵襲子宮直腸窩及后穹窿部位,則可出現(xiàn)性交疼痛。

由于肛周子宮內(nèi)膜異位癥在發(fā)病部位、臨床癥狀上與肛周其他疾病有相似處,加之外科或肛腸科臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足,問(wèn)診忽略了患者的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)史,肛門檢查不夠仔細(xì)、全面,而誤診為一般肛門疾病予以治療,本組48例中有35例患者曾被誤診而延誤治療。因此,必須詳細(xì)鑒別,明確診斷,與“肛周膿腫”、“肛簍”、“肛旁腫物”等其他肛周疾病相鑒別。診斷與鑒別須抓住以下3點(diǎn):(1)有分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切或撕裂史;(2)術(shù)后切口部位出現(xiàn)腫塊;(3)腫塊有與月經(jīng)來(lái)潮相伴的典型性周期性疼痛、增大或縮小等癥狀。輔助診斷:B超提示,腫塊部位中低回聲或低回聲區(qū),彩超多顯示病灶內(nèi)部血流減少。如行局部穿刺和術(shù)后病理檢查可最終確診。

傳統(tǒng)的中醫(yī)藥對(duì)EM的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),此病屬中醫(yī)“徵瘕”“積聚”“痛經(jīng)”等范疇,根據(jù)患者不同證型使用不同的方劑,西藥主要采用激素治療,包括假孕法、假絕經(jīng)法、孕激素法、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等。激素治療主要是抑制排卵或引起閉經(jīng),使異位內(nèi)膜發(fā)生退行性變化,繼而壞死、吸收。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,若異位病灶直徑＞1cm,不可能完全通過(guò)藥物清除[3]。目前普遍認(rèn)為,手術(shù)切除病灶及其周圍部分組織是治療此病的最佳療法。若病灶多發(fā)或已累及肛門括約肌者,為避免損傷肛門功能,術(shù)前術(shù)后配合用藥,術(shù)前用藥可縮小病灶,術(shù)后用藥可鞏固療效、防止復(fù)發(fā)。

鑒于48例患者均有會(huì)陰側(cè)切或撕裂史,因此在分娩后行會(huì)陰側(cè)切或裂傷縫合時(shí),應(yīng)作必要的防護(hù)措施:如陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗布保護(hù)切口,盡量減少宮腔內(nèi)污染,縫合切口前嚴(yán)格消毒,手取胎盤或胎膜后,要及時(shí)更換無(wú)菌手套等等。

[1]馬漢林.會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥8例分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2002,24(2):259.

[2]吳丹妮.中西醫(yī)結(jié)合治療肛周子宮內(nèi)膜異位癥[J].結(jié)直腸肛門外科,2008,13(2):113.

[3]冷金花,郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥惡變的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,23:37～39.