張云凌，賴新生

(廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510405)

經(jīng)穴是腧穴中十四正經(jīng)上的穴位，是針灸療法的刺激部位，是人體經(jīng)絡臟腑之氣輸注、聚集在體表的地方，針灸之所以能起到防病治病的效果，主要是通過刺激經(jīng)穴來實現(xiàn)的。

古今中外對經(jīng)穴的體表范圍已經(jīng)做出了一些研究及探討:古代醫(yī)籍是這樣論述穴位的體表范圍的，如《小品方》記載:“黃帝曰:灸不過三分是為從穴，此言作艾柱欲令根下廣三分，若減此，則不覆孔穴，不中經(jīng)脈，火氣不行，不能除病也，若江東，嶺南，寒氣既少，當二分為準，縱小不得減一分半也。嬰兒以意減之?！鄙弦鉃榘木臅r，其底直徑應三分為宜，少則不能覆蓋穴位，達不到施灸的目的。南方氣溫高可在二分以內，最小一分半，并依據(jù)人體高矮、胖瘦、大人小孩不同而定。此三分是指同身寸而言。此后“三分”說被《針灸聚英》、《針灸大成》等書引用。古人對數(shù)字的描述相對模糊，“三分”說其實只是一個約數(shù)，再加上古代計量單位受精確程度所限，并不能明確指導今人的針灸臨床工作。

近代國內外學者嘗試從不同角度用不同方法對經(jīng)穴的體表面積進行探討，大多是根據(jù)經(jīng)穴特異性。經(jīng)穴特異性有兩層含義:一是指每個穴位由于其所處的位置不同、所屬的經(jīng)脈不同、所屬的臟腑不同而具有不同的性質，及經(jīng)穴在形態(tài)結構、生物物理、病理反應、刺激效應等方面與周圍的非穴位或其他穴位比較具有特異性;二是指經(jīng)穴、臟腑之間具有相對的特異聯(lián)系。經(jīng)穴特異性首先表現(xiàn)在穴位與非穴位之間有明顯差別，這種差別可以表現(xiàn)在形態(tài)結構、生物理化特性、病理表現(xiàn)、針刺效應等多方面。

1 根據(jù)經(jīng)穴形態(tài)結構特異性來測定經(jīng)穴的體表面積

通常是在尸體上用層次解剖或斷面解剖對毫針所經(jīng)過的結構用肉眼或顯微鏡等進行觀察。謝浩然［1］根據(jù)經(jīng)脈行于“分肉之間”的理論，以上海普發(fā)繪圖儀器總廠制造的515－1型星球牌精密繪圖儀器和哈爾濱儀器廠制造的QCJ－1型求積儀等儀器為測量工具，進行經(jīng)穴范圍(“分肉之間”－筋膜間隙)的長度、寬度、深度、粗度(面積)。測得手太陰肺經(jīng)11個穴位的長、寬、深三維結構的同身厘米數(shù)值。測得中府到少商穴位肺經(jīng)線長131.2，寬0.1～1.2，深0.2～2.4，粗0.85～4.5;中府長1.2，寬1.2，深1.2～2.4，粗0.85;云門長1.6，寬0.8，深0.4～1.2，粗0.7;天府長3.3，寬0.8，深0.4～0.8，粗0.9;俠白長13.2，寬0.8，粗0.9;尺澤長0.8，深1.2～1.6，粗1.35;同樣測量了孔最、列缺、經(jīng)渠、太淵、魚際、少商。奧地利組織學家V·G·Kellner對尸體組織學進行研究，通過對11個不同的針刺穴位進行12 000個組織學的連續(xù)切片觀察，結果發(fā)現(xiàn)經(jīng)穴部位是效應器與感受器明顯集中的部位，穴位的直徑是5～7 mm［2］。山東醫(yī)科大學對內關穴針感感受器做了形態(tài)學研究，他們把穴位擴大到1 cm2范圍，此區(qū)域再分為9個小區(qū)，有一個中心區(qū)對針感最為敏感［3］。以現(xiàn)代解剖學方法觀察腧穴，觀察范圍在1 cm以內，發(fā)現(xiàn)內部有肌肉、動靜脈和神經(jīng)分支。

2 根據(jù)生物理化特異性來研究穴位體表范圍

關于經(jīng)穴電阻抗特性的研究表明，經(jīng)穴具有低阻抗、高電容等電特性。這些特性在經(jīng)穴定位方面有重要價值。20世紀50年代，中谷義雄曾采用串聯(lián)式直流測定儀檢測穴位電阻，指出了良導點、良導絡的現(xiàn)象，稱皮膚低電阻點為“良導點”，并發(fā)現(xiàn)與經(jīng)穴一致，呈線狀排列，稱之為“良導絡”，并測定良導絡直徑一般為數(shù)毫米。Hyvarinen等［4］對5名志愿者的手、面、耳部皮膚進行了電阻抗測量，結果發(fā)現(xiàn)，在干燥的皮膚上，存在一些低電阻點，其直徑大約為1.5+/－0.5 mm，其電阻為10 kilo－ohms左右，其周圍皮膚的電阻抗為3 mega－ohms左右。這些低電阻點的位置與傳統(tǒng)的穴位位置一致。羅馬尼亞的C·Conescu Trigoviste等曾對50名神經(jīng)官能癥患者募穴的皮膚電阻進行了測量，實驗證明穴位的面積有0.4～0.6 cm2［2］。動物身上也有穴位的低電阻特性，美國的生物化學與生物物理學系的A·J·Wheeler等通過皮膚電阻測得法與皮膚電位測定法研制出山羊的針灸定位圖。同一只山羊在不同日期里穴位是固定的。隨著山羊的生長穴位也隨之展開，但仍應保持著位行的相同比例。穴位的直徑至少2 mm，即相當于探測電極的銅頭那樣大?。?］。國內的學者也利用電特性做了大量穴位研究。胡翔龍等［5］用脈沖電流做為測量電源，以生理記錄儀和磁帶記錄儀記錄，以電極移動的方式進行探測，發(fā)現(xiàn)心包經(jīng)、肺經(jīng)、大腸經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)和脾經(jīng)的循經(jīng)分布的低阻點一般都分布在經(jīng)線上或其兩側0.5厘米的范圍之內，在測試經(jīng)脈與其兩側臨近經(jīng)脈之間的對照區(qū)內，很少有低阻點。?？傮J等用隱性感傳、低阻抗和高振動聲3種綜合生物物理學方法對經(jīng)脈進行定位，發(fā)現(xiàn)3種方法檢測的實驗經(jīng)脈線相互重合，其寬度在1 mm以內［6］。也有學者周迪湘等［7］向30例病人的穴位注入32 P(β射線)，以X線片放射自顯影，結果有86.7%的受試者出現(xiàn)了寬3～5 mm的示蹤影像，走向與所屬經(jīng)脈的線路大致相符。

3 根據(jù)經(jīng)穴的病理反映特異性來研究穴位體表范圍

日本木下晴都(1976年)認為:在經(jīng)穴部位可以用手指在診處摸到皮膚與肌肉的壓痛、硬結、陷下以及干濕、冷濕等異常情況變化。其大小可由米粒大直至梅核大、雞卵大、手拳大不等。報告穴位皮下結節(jié)、硬結主要發(fā)生在皮下與肌層，由米粒大到梅核大不等［2］。肖永儉等在1960年遇到1例患者，對針刺異常敏感，發(fā)現(xiàn)右腘紋內端(靠近陰谷穴和曲泉穴)、右外踝上(相當于絕骨穴)、右外踝后(相當于昆侖穴)皆有皮膚疤痕，直徑1～8 cm不等。另有一患者在右側三陰交穴位處有一個3×2 cm大小橢圓形疤痕［8］。有學者70年代報告穴位皮下出現(xiàn)的結節(jié)多為梭形(谷粒大)、圓形(紅豆粒大)、橢圓形(黃豆粒大)、扁平形或串珠形、橫經(jīng)寬0.15～0.3 cm［9］。

4 其他方法

除了以上常用的方法，也有學者根據(jù)長濱氏“感覺圈”來測定穴位的體表面積，探測到的內關穴、太淵穴和三陰交等穴的“感覺圈”直徑均為2 cm;足三里穴、昆侖穴和孔最穴均為2.5 cm;曲池穴和期門穴則為3 cm;而委中穴為3.5 cm［10］。

5 討論

近年來國內測定內關穴體表面積的方法仍然十分局限。在上世紀50～80年代，國內外學者熱衷以皮膚阻抗為指標來測定，但主要目的是研究經(jīng)絡循行路線，以整條經(jīng)脈為研究對象，比如心包經(jīng)等?？梢詼y低阻抗點在經(jīng)線兩側多大的范圍之內，較少單獨測定某個穴位?；蛘哂^察穴位處解剖結構，多設定在直徑1 cm以內來觀察。也有利用長濱氏“感覺圈”來測定穴位體表面積，讓患者自己根據(jù)酸、麻、脹、沉來反映“感覺圈”的大小，然后描記于皮膚上，這個方法主觀性太強，由于不同人對針刺的耐受程度差別很大，所以針刺痛域差別很大，不同的人則有不同面積大小的感覺圈，無法提供一個客觀的，可廣泛應用的數(shù)據(jù)。

綜上所述，測定經(jīng)穴體表范圍的方法大多是根據(jù)經(jīng)穴特異性。而對于經(jīng)穴特異性，國內外學者則有不同看法:國內臨床醫(yī)家和科研工作者認為經(jīng)穴特異性是針灸進行臨床和科研的基礎。梁繁榮等［11］運用多中心、隨機對照臨床研究方法，以180例偏頭痛為載體，從臨床的角度證實經(jīng)穴與非經(jīng)穴相比較，具有效應特異性，同時認為特異性有循經(jīng)取穴和經(jīng)氣會聚的規(guī)律特點。黃泳等［12］運用SPECT腦功能成像技術，比較針刺外關穴和非穴位不同狀態(tài)下，青年志愿者不同腦區(qū)的激活情況，表明針刺外關穴和非穴位存在一定差異。針刺健康人足陽明經(jīng)四白、天樞、足三里、上巨墟、內庭等穴及其左右旁開1～2 cm的對照點，觀察胃竇上下徑、前后徑變化，結果發(fā)現(xiàn)針刺經(jīng)穴大多能使胃竇容積明顯增大，而針刺對照則變化不明顯［13］。動物實驗研究也有類似結果，采用電針家兔足陽明胃經(jīng)，胃粘膜損傷指數(shù)顯著降低，而電針“足三里”外2 mm的對照點則未見顯著性差異［14］。結合現(xiàn)代影像技術研究發(fā)現(xiàn)，針刺足太陽膀胱經(jīng)至陰穴的fMRI成像顯示引起枕葉皮層興奮，足通谷、束骨和昆侖穴也有類似表現(xiàn)，但針刺至陰穴旁開2～5 cm處的非穴位則無枕葉皮層的特異性激活［15］。目前許多研究結果顯示:當針灸刺激經(jīng)穴與非穴位點時作用有明顯的差異，經(jīng)穴作用大，非穴位作用小，甚至沒有作用。與此不同的是，有些國外學者Dieter Melchart［16］，Klaus Linde［17］，Haake［18］認為在治療偏頭痛、緊張性頭痛、慢性腰痛等某些疾病時，刺激經(jīng)穴點與非穴點并無明顯療效差異。這些結論對經(jīng)穴特異性提出了質疑。而在經(jīng)穴點和非經(jīng)穴點的選取上，不同研究卻有不同的標準和方法。有的在健康人經(jīng)穴旁開1～2 cm［13］，有的則2～5 cm［15］;動物實驗中，有的非穴位定位在家兔經(jīng)穴外2 mm［14］，有的用大鼠做實驗，非穴位選在該經(jīng)與相鄰經(jīng)脈的中點，未得出二者的顯著性差異［19］。既然經(jīng)穴對于針灸臨床療效的特異性有不同認識，是因為當前經(jīng)穴取穴大多是憑經(jīng)驗，是模糊的，極不精確的，與非經(jīng)穴沒有一個明確的界定;而在實驗研究中，穴位和非穴位的定位在不同實驗中又大相徑庭，這直接影響到研究結果的可靠性、嚴謹性和可重復性。那么現(xiàn)在精確測定經(jīng)穴的范圍成了當務之急，如果能確定經(jīng)穴的范圍，不僅可以極大的提高臨床療效，而且在針灸研究中非穴位的定位問題也就迎刃而解了。

故經(jīng)穴的體表范圍是一個亟待解決的問題。臨床醫(yī)家在臨床工作中針刺穴位準確與否，對臨床療效有著巨大影響，直接影響到病人的病情恢復和治病療程;1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定并公布了《針灸臨床研究指南》，里面推薦隨機對照試驗(RCT)作為現(xiàn)代臨床研究中的金標準要應用于針灸臨床研究，而在針灸臨床RCT中，對其有效性、安全性以及技術特性的評估，要以正確嚴謹?shù)娜⊙ǚ椒ê驮O立科學合理的非穴點安慰對照為前提。若不能界定穴位的范圍，非穴位就成了空中樓閣。

但目前經(jīng)穴體表范圍的研究尚存在著很大的缺陷:①利用電學、影像學、顯微鏡下觀察解剖結構等方法來測定，卻始終未找到一種經(jīng)濟實用的測定經(jīng)穴體表范圍的方法;②關于經(jīng)穴體表范圍，始終沒有得到一個確切的結論，小到幾毫米，大到數(shù)厘米，不同學者有不同的結論，測定范圍差別較大;③不少研究基于動物實驗，以尸體或者動物標本為研究對象，而較少采用健康人群做為研究對像，而動物對經(jīng)穴的刺激反應與人體對經(jīng)穴的刺激反應肯定也有著一些差別，所以測定動物經(jīng)穴的范圍也只是參考數(shù)據(jù)，不能直接用于指導臨床工作;④即使開展了人體研究，也多以解剖、物理、病理的穴位特異性來研究穴位的范圍，而從未采用穴位的針刺效應特異性來研究，而針刺效應特異性是針刺穴位取得治病療效的基礎;⑤研究大多覆蓋整條經(jīng)絡，或者經(jīng)線上多個經(jīng)穴，以得到“共性”，較少研究經(jīng)位的“個性”。

之后從事經(jīng)穴體表范圍的測定工作可以試圖從以下角度來進行方法的探討:①可以考慮選取臨床常用的、可以主治多種疾病的經(jīng)穴，如內關、足三里、中脘、太沖等;②可以根據(jù)經(jīng)穴的針刺效應特異性來測定范圍，如內關可以改善心臟功能，中脘可以調節(jié)胃蠕動，足三里可以改善胃腸功能，太沖可以降血壓等等;③測定穴位時選取的對象要從臨床實際出發(fā)，可以是健康人群或者是相關疾病人群，而不再是觀察動物、尸體解剖，測得結果可以應用于臨床，對醫(yī)務工作者的治病療效及患者的利益有著直接的幫助;④最好能夠建立一種測定經(jīng)穴體表范圍的模式，至少一條經(jīng)脈穴位的某個穴位體表范圍得到結果，可以推廣應用于同一經(jīng)脈上的其他穴位;⑤最好選取一種相對簡單的測定方法，方便推廣和應用，得出的數(shù)據(jù)也應該方便臨床醫(yī)生使用，這有助于快速提高臨床醫(yī)生的臨床療效。

［1］謝浩然.經(jīng)絡穴位的準確測量［J］.上海針灸雜志，1988(2):33－35

［2］王本顯.國外對經(jīng)絡問題的研究［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1984:11－125

［3］錢信忠.中國針刺麻醉(第二分冊)［M］.太原:山西科學教育出版社，1986:55

［4］Hyvarinen J，Karlsson M.Low－resistance skin points that may coincide with acupuncture loci［J］.Med Biol，1977，55(2):88－94

［5］胡翔龍，吳寶華，李文福，等.以皮膚阻抗為指標檢測經(jīng)絡循行路線的初步報道［J］.針刺研究，1987(S2):9－15

［6］?？傮J，徐瑞民.中國經(jīng)絡科學的現(xiàn)代化研究［J］.世界科學技術，2000，2(5):23－25

［7］周迪湘，馬順元，鄭鳴，等.應用32P放射自顯影技術對手三陰經(jīng)絡循行路線物質基礎的初步研究［J］.福建中醫(yī)藥，1995，26(1):39

［8］肖永儉，程勤峰.針刺出現(xiàn)循經(jīng)感覺減退帶一例報告及關于經(jīng)絡病候中的經(jīng)循線損傷的探討［J］.山東醫(yī)藥，1974(3):28－33

［9］吳秀錦.針灸研究進展［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1981:222

［10］尉遲靜.無創(chuàng)性穴位面積測定法［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，1985(3):58

［11］梁繁榮，唐勇，李瑛，等.經(jīng)穴效應特異性及基本規(guī)律的初步研究［C］//世界衛(wèi)生組織傳統(tǒng)醫(yī)學大會衛(wèi)星研討會針灸與人類健康論文摘要匯編.北京:世界衛(wèi)生組織，2008:30－32

［12］黃泳，李贛龍，唐純志，等.針刺外關穴和非穴SPECT腦功能成像的比較研究［J］.成都中醫(yī)藥大學學報，2008，31(2):3－7

［13］嚴潔，常小榮，臧敬躍，等.針刺足陽明經(jīng)不同部位腧穴對人體胃竇容積變化的動態(tài)觀察［J］.針刺研究，1995，20(1):60－65

［14］嚴潔，常小榮，劉建華，等.電針足陽明胃經(jīng)對家兔胃黏膜損傷防御性保護作用的研究［J］.中國針灸，2001，21(6):350－352

［15］Cho Z H，Chung S C，Jones J P，et al.New findings of the correlation between acupoints and corresponding brain corties using functional MRI［J］.Proc Natl Acad Sci USA，1998，95(5):2670－2673

［16］Dieter Melchart，Andrea Streng，Andrea Hoppe，et al.Acupuncture in patients with tension－type headache:randomised controlled trial［J］.BMJ，2005，331(7):376－382

［17］Klaus Linde，Andrea Streng，Suaanne Jurgens，et al.Acupuncture for Patients With Migraine［J］.JAMA，2005，293(17):2118－2125

［18］Haake M，Muller H，Schade－Brittinger C，et al.The German multicenter，randonmized，partially blinded，prospective trial of acupuncture for chronic low－back pain:a prelinimary report on the rational and design of the trial［J］.Altern Compl Med，2003，9(5):763－770

［19］陳采益，徐斌，喻曉春，等.電針經(jīng)穴與非經(jīng)穴對大鼠心動過緩調節(jié)效應差異的研究［C］//中國針灸學會經(jīng)絡分會第十屆學術會議論文集.鳳凰:中國針灸學會經(jīng)絡分會，2009:94－100