馬紹全

(云南省玉溪市澄江縣人民醫(yī)院 云南玉溪 652500)

有一些實(shí)為低血糖反應(yīng)的老年人突發(fā)精神癥狀、意識(shí)障礙及肢體癱瘓時(shí),首診醫(yī)生首先懷疑是急性腦血管發(fā)作,往往先去做頭部CT等檢查而延誤了搶救時(shí)機(jī)。我科共收治12例疑是急性腦血管病,后經(jīng)血糖化驗(yàn)診斷為低血糖患者,經(jīng)治療多數(shù)患者癥狀、體征消失?，F(xiàn)將有關(guān)資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病例12例,其中男7例,女5例,年齡56～80歲,平均64歲。20例患者均有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,其中表現(xiàn)心悸,出汗及一側(cè)肢體癱瘓者10例,輕度意識(shí)障礙伴雙側(cè)肢體癱瘓者7例,出現(xiàn)重度意識(shí)障礙及雙側(cè)肢體癱瘓3例;癱瘓肢體肌力0～1級(jí)3例,2～3級(jí)4例,4級(jí)2例。12例患者中雙側(cè)病理征陽(yáng)性者3例,單側(cè)病理征陽(yáng)性者11例。

2 方法

2.1 頭部CT檢查

9例為陰性,5例為陳舊性腔隙性腦梗死。

2.2 化驗(yàn)檢查

血糖水平均降低,其中1.0～2.0mmol/L8例,2.1～2.5mmol/L 3例,2.5～2.8mmol/L1例。

3 結(jié)果

12例患者經(jīng)血糖測(cè)定確診后,立即給予50%葡萄糖40～100mL靜脈注射,繼續(xù)靜脈滴注5%～10%葡萄糖液,適當(dāng)加用腦蛋白及血塞通等腦細(xì)胞代謝激活劑,吸氧并積極預(yù)防及治療并發(fā)癥。經(jīng)治療后12例意識(shí)障礙者意識(shí)轉(zhuǎn)清,肢體癱瘓完全恢復(fù),病理征轉(zhuǎn)為陰性。其中,1h內(nèi)恢復(fù)者9例,2～4h恢復(fù)者3例。24h后頭部CT檢查陰性。

4 討論

本組12例老年患者均發(fā)病突然,有意識(shí)障礙及肢體癱瘓的癥狀及體征,貌似急性腦血管病,頭部CT無異常表現(xiàn),但患者均有血糖降低,經(jīng)補(bǔ)糖后大部分患者在短時(shí)間內(nèi)癥狀、體征消失,且24h后CT檢查陰性,說明為低血糖反應(yīng)。低血糖昏迷及低血糖反應(yīng)可發(fā)生于任何年齡,老年人對(duì)低血糖的反應(yīng)較差,往往時(shí)間延誤較長(zhǎng)或病情較重。

成人血糖低于2.9mmol/L時(shí)稱為低血糖,嚴(yán)重低血糖造成意識(shí)障礙者稱為低血糖危象或低血糖昏迷。血糖(指血漿中的葡萄糖)為腦細(xì)胞的主要能量來源。低血糖時(shí)腦組織主要依靠腦本身儲(chǔ)備的糖原及肝糖原分解來維持代謝,而腦組織本身所儲(chǔ)備的糖原很有限,僅為800mg/dL,尤其大腦皮層只有73mg/dL。因此,血糖過低對(duì)機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主,尤其是腦及(或)交感神經(jīng)。腦缺糖早期呈充血,多發(fā)性瘀點(diǎn),后期由于Na+、K+進(jìn)入細(xì)胞而引起的細(xì)胞水腫及出血性點(diǎn)狀壞死,尤以大腦皮層、基底節(jié)、海馬等區(qū)最明顯;晚期神經(jīng)細(xì)胞壞死而消失,腦組織軟化。腦部變化初期反映在大腦皮層受抑制,繼而皮層下中樞包括:基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞亦相繼累及,最終中腦及延腦活動(dòng)亦受影響。其程序與腦部發(fā)育進(jìn)化過程有關(guān),細(xì)胞越進(jìn)化缺氧缺糖越敏感。

當(dāng)大腦皮層抑制時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)蒙朧、定向力與識(shí)別力漸喪失,嗜睡、多汗、震顫、肌張力低下,精神失常,言語(yǔ)不清等表現(xiàn);當(dāng)皮層下中樞受抑制時(shí)呈躁動(dòng)不安,痛覺過敏,兼有陣攣性及舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(吮吸、緊抓、鬼臉等),心動(dòng)過速;瞳孔散大,甚至強(qiáng)直性驚厥,錐體束陽(yáng)性;當(dāng)中腦累及時(shí)有陣攣性及張力性痙攣,扭轉(zhuǎn)痙攣,陣發(fā)性驚厥、巴彬斯基征陽(yáng)性;當(dāng)延腦波及時(shí)進(jìn)入嚴(yán)重昏迷階段,有去大腦性強(qiáng)直,各種反射均消失,瞳孔縮小,肌張力降低,呼吸淺弱,血壓下降,如歷時(shí)較久常不易逆轉(zhuǎn)。

本組患者的主要特點(diǎn)是院前時(shí)間長(zhǎng),急診誤診率高。當(dāng)老年人出現(xiàn)昏迷時(shí),往往首先考慮的是腦血管病,常常去做CT等檢查來證實(shí)這些疾病的存在,導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤。因此,必須提高對(duì)低血糖反應(yīng)的認(rèn)識(shí),應(yīng)詳細(xì)詢問病史,了解使用胰島素及降糖藥的情況,特別是對(duì)于糖尿病的患者。在第一時(shí)間常規(guī)應(yīng)用快速血糖測(cè)定儀測(cè)定血糖,提高了低血糖的早期診斷率,為治療爭(zhēng)取了時(shí)機(jī)。老年患者臨床癥狀不典型。心悸、出汗、無力、饑餓感等交感神經(jīng)興奮癥狀往往并不突出,常以精神不振、頭昏、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)、煩躁、嗜睡、行為怪癖、肢體痙攣、昏迷等中樞神經(jīng)功能障礙為首發(fā)表現(xiàn),故老年人出現(xiàn)以上癥狀者而無中樞神經(jīng)定位體征應(yīng)快速血糖測(cè)定。

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