丁峰

(河南省鄧州市中醫(yī)院 河南鄧州 474150)

結(jié)腸腫瘤并梗阻是臨床上常見的急腹癥之一,也是晚期結(jié)腸癌患者的一種特殊的臨床表現(xiàn)。治療時比較困難。因此,手術(shù)的時間和術(shù)式的選擇是治療結(jié)腸癌并梗阻的重要前提。過去我們常用一期腫瘤切除結(jié)腸造瘺,二期腸吻合的傳統(tǒng)分期手術(shù)治療,不但對患者帶來許多痛苦,也可能延誤病情,喪失根治性切除的機(jī)會。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展和結(jié)腸癌手術(shù)觀念的不斷轉(zhuǎn)變,手術(shù)選擇一期切除吻合也是可行的[1]。我院自2000年1月至2010年1月對收治的左半結(jié)腸腫瘤并梗阻患者行切除一期吻合術(shù)50例,取得良好的治療效果,現(xiàn)將臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2000年1月至2010年1月共收治左半結(jié)腸腫瘤并梗阻患者50例,男31例,女19例,年齡38～67歲,平均54.1歲。病程2個月～4年,平均6個月。所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。11例因急性腸梗阻入院,梗阻后不能進(jìn)食。所有患者均經(jīng)結(jié)腸鏡、CT檢查確診,8例患者以腸梗阻剖腹探查后確診。其中腫瘤位于橫結(jié)腸22例,降結(jié)腸28例,伴完全性梗阻17例,不完全性梗阻33例,有1例發(fā)生腸穿孔。查體:腹部膨隆,有壓痛或腹肌緊張,腹部聽診可聞及過水聲,腸鳴音減弱或消失,X線透視示腸脹氣,液氣平面。所有患者肝、腎功能均正常。

1.2 治療方法

患者入院后均進(jìn)行必要的檢查確定腫瘤和梗阻的部位,積極糾正水、電解質(zhì)紊亂,擴(kuò)充血容量,全身應(yīng)用抗生素抗菌消炎,胃腸減壓。本組患者急診手術(shù)16例,限期手術(shù)34例。行剖腹探查確定腫瘤的部位,大小,及梗阻程度,游離需切除的左半結(jié)腸,在梗阻近端腫塊處斷離,將梗阻擴(kuò)張的腸管段移出腹腔,進(jìn)行減壓;盡量游離切除腸斷并移去病灶段結(jié)腸,避免減壓時污染腹腔、需保留的腸管及切口[2]。切除腸管后,將近端腸管提出切口外,然后開放腸管,行結(jié)腸灌洗,灌洗時用生理鹽水3000～4000mL持續(xù)沖洗結(jié)腸,直至沖洗液澄清后改用混有甲硝唑、氟尿嘧啶的生理鹽水進(jìn)行沖洗。根治性切除腫瘤腸段,一期行結(jié)腸吻合。吻合口附近放置引流管進(jìn)行引流。術(shù)后病人術(shù)后合理應(yīng)用有效抗生素,維持水、電解質(zhì)酸堿平衡,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,每日擴(kuò)肛。術(shù)后1周病人基本恢復(fù)飲食,引流管無明顯引流物,可將引流管拔除。

2 結(jié)果

1例患者因腫瘤穿孔腹腔內(nèi)糞汁污染嚴(yán)重致糞汁性腹膜炎死亡,3例切口感染,經(jīng)抗炎、換藥處理后好轉(zhuǎn),其余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)。進(jìn)行隨訪,術(shù)后3年死亡5例,術(shù)后5年死亡7例,術(shù)后10年生存5例,余現(xiàn)仍存活。

3 討論

結(jié)腸腫瘤是臨床上常見的惡性腫瘤之一,發(fā)現(xiàn)時一般已是晚期,結(jié)腸梗阻是最常見的急腹癥之一,由于結(jié)腸的解剖特點(diǎn),一旦發(fā)生梗阻因回盲瓣的關(guān)閉作用即形成一個閉合性腸襻,形成為閉襻型腸梗阻,容易出現(xiàn)腸缺血、壞死及穿孔,而且腸腔的大量細(xì)菌使腸管容易發(fā)生感染,在腫瘤的基礎(chǔ)上合并了梗阻的患者在治療上增加了很大的困難,如不及時手術(shù),會直接導(dǎo)致患者死亡。因此,選擇合適的手術(shù)方法是提高結(jié)腸癌病人生存率、改善生存質(zhì)量的重要前提。

3.1 明確診斷、盡快手術(shù)

結(jié)腸腫瘤由于癥狀不明顯,患者對病情認(rèn)識不足,尤其是老年人,能忍則忍,延誤了病情,直到發(fā)生急性腸梗阻時才發(fā)現(xiàn),因此,及時的確診是治療結(jié)腸癌并腸梗阻的有效前提,一旦確診后在積極糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡,支持治療的同時,在病人能耐受手術(shù)的情況下,應(yīng)盡快手術(shù)治療。

3.2 結(jié)腸一期切除吻合手術(shù)適應(yīng)證

選擇合理的術(shù)式是治療疾病的關(guān)鍵,我們過去常用一期腫瘤切除結(jié)腸造瘺,二期腸吻合的傳統(tǒng)分期手術(shù)治療,認(rèn)為一期切除吻合可能會引起吻合口漏。但分期手術(shù)住院時間長,需進(jìn)行2次手術(shù),對患者的創(chuàng)傷大,還可能延誤病情,喪失根治性切除的機(jī)會。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,全胃腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展及術(shù)中吻合技術(shù)改進(jìn),腸道灌洗方法的經(jīng)驗(yàn)積累,一期切除吻合逐漸代替了分期手術(shù)治療。進(jìn)行一期切除吻合術(shù)的適應(yīng)證:(1)患者全身情況好,無嚴(yán)重低蛋白血癥及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;(2)梗阻時間短,一般不超過72h;(3)腫瘤無明顯轉(zhuǎn)移;(4)腸管無壞死及穿孔,腸壁水腫輕。

3.3 一期切除吻合術(shù)的注意事項(xiàng)

左半結(jié)腸腫瘤并梗阻行一期切除吻合術(shù),手術(shù)時應(yīng)注意:(1)手術(shù)前后應(yīng)使用抗生素控制感染,治療原發(fā)病,糾正水電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥。(2)術(shù)中應(yīng)徹底減壓,盡量做到無污染,術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸灌洗可減少內(nèi)毒素所導(dǎo)致的病理變化,減少細(xì)菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素對局部和全身的損害,有利于吻合口愈合[3]。(3)吻合時縫合不宜過密,打結(jié)不宜過緊,以免影響局部血供或腸壁切割,保持吻合口通暢。(4)合腹前應(yīng)將溫?zé)崴畯氐讻_洗腹腔,減少炎性介質(zhì),減少感染機(jī)會。

[1]楊德忠,孫安會.左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合的圍術(shù)期處理[J].重慶醫(yī)學(xué),2001,30(2):151～152.

[2]龔文豐.左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合術(shù)24例體會[J].中華現(xiàn)代外科雜志,2005,2(6):568.

[3]孫淑明,吳利標(biāo),陳淑貞,等.術(shù)中結(jié)腸灌洗在治療左半結(jié)腸癌性梗阻時腸道細(xì)菌學(xué)的研究[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(4):292～294.