吳漢霞，初秀紅

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北武漢 430030；2.煙臺市開發(fā)區(qū)醫(yī)院 護(hù)理部，煙臺 264006）

原發(fā)性腹腔妊娠的手術(shù)護(hù)理

吳漢霞1，初秀紅2

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北武漢 430030；2.煙臺市開發(fā)區(qū)醫(yī)院 護(hù)理部，煙臺 264006）

腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率為 1：15000，胎兒存活率僅為0.1%[1]，是一種罕見而危險的異位妊娠，對母嬰威脅極大，其孕產(chǎn)婦病死率約為5%，據(jù)國外統(tǒng)計資料顯示，死亡風(fēng)險是普通子宮外妊娠的7.7倍，子宮內(nèi)妊娠的89.8倍[2]。近年來，由于早期診斷技術(shù)及治療方法改進(jìn)和抗生素的應(yīng)用，使孕產(chǎn)婦病死率大大降低[3]，若在妊娠早期得到治療，很少引起死亡。同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科1995～2010年收治宮外孕患者6500例，其中原發(fā)性腹腔妊娠患者9例，經(jīng)過積極的治療及護(hù)理，孕婦均康復(fù)出院。

1 臨床資料

9例患者，年齡25～36歲，平均28歲。均在停經(jīng)40d左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)。6例患者在孕早期被確診為異位妊娠而入院，陰道超聲檢查宮腔內(nèi)均未見孕囊、但均提示有盆腔積液，附件區(qū)可見混合性包塊，后穹窿穿刺抽出不凝固血液者4例；另有2例患者在基層醫(yī)院被視為胎兒畸形和前置胎盤、死胎，因治療后不見好轉(zhuǎn)入我院；1例患者因孕4個月，下腹疼痛2個月伴陰道少量出血，久治不愈，來我院就診而被診斷為腹腔妊娠。9例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，胎兒孕周8～20周，無胎兒存活。7例術(shù)中順利取出胎兒及胎盤，術(shù)后傷口愈合良好；2例術(shù)中見胎盤附著于盆腔壁，因其附著面出血，無法縫合，用止血紗布壓迫，然后填塞2卷無菌繃帶后，在腹腔放置引流管1根，填塞的繃帶末端放置于切口上段露出于腹部皮膚。術(shù)后24～48h將繃帶經(jīng)引流處從腹腔緩慢拔出，待全部取出腹腔繃帶后，觀察24h，若無腹腔內(nèi)出血，即可拔除引流管。該2例患者術(shù)后傷口愈合良好，胎盤留置在腹腔內(nèi)，未發(fā)生感染及出血。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 認(rèn)真做好宣教

原發(fā)性腹腔妊娠較為罕見，且病情兇險，要求護(hù)士對腹腔妊娠的相關(guān)知識有足夠的了解，并做好宣教工作?；颊呷朐汉蟪浞滞晟菩g(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，囑絕對臥床休息，指導(dǎo)其避免突然改變體位及增加腹壓的活動，保持大便通暢，協(xié)助患者生活護(hù)理。進(jìn)行腹部檢查和護(hù)理操作過程中動作宜輕柔，避免刺激腹部導(dǎo)致患者在術(shù)前發(fā)生胎膜早破、胎盤早搏，引發(fā)急性腹膜炎，加重病情。

2.2 心理護(hù)理

適時給予心理安撫，消除患者及家屬的恐懼或疑慮心理，穩(wěn)定孕婦情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)病情特點(diǎn)，協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬解釋有關(guān)病情、手術(shù)的必要性及要求配合的注意事項(xiàng)。

2.3 觀察患者

密切觀察患者生命體征、腹痛及陰道出血情況，若發(fā)現(xiàn)患者有面色蒼白、脈細(xì)弱、血壓下降等內(nèi)出血征象，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并在糾正休克的同時，緊急準(zhǔn)備手術(shù)，并提前備好手術(shù)用物及急救藥品。

3 術(shù)后護(hù)理

（1）胎盤留置腹腔者，術(shù)后短時間內(nèi)可能發(fā)生胎盤剝離，引起附著部位大出血，應(yīng)密切觀察病情變化，術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征，定時測量血氧飽和度，注意有無腹腔內(nèi)出血的體征；對胎盤留置于腹腔的患者，還應(yīng)觀察有無腸梗阻的癥狀。（2）放置引流期間，每日觀察并準(zhǔn)確記錄引流物的量、性質(zhì)及顏色變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。手術(shù)次日可取半臥位，使炎癥局限，且便于引流。（3）術(shù)后密切觀察切口情況，注意有無滲血及滲液，更換切口敷料，Qd。術(shù)后d2可替患者搖高床頭15°～30°，取半坐臥位，使炎癥局限，并協(xié)助翻身，以便引流物的順利排出。協(xié)助患者變更體位時，應(yīng)先妥善固定好引流管，避免在翻身時扯脫或折疊，確保引流管通暢。為預(yù)防血塊堵塞，可每2h用手?jǐn)D壓膠管1次，必要時用少量無菌生理鹽水沖洗，觀察并準(zhǔn)確記錄引流物的量、性質(zhì)及顏色變化，有異常及時報告醫(yī)師。（4）遵照醫(yī)囑，準(zhǔn)時準(zhǔn)量給予抗感染藥物，特別是胎盤留置于腹腔的患者，更應(yīng)積極行抗感染治療。（5）加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，積極糾正貧血，給予高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)、易消化的半流質(zhì)飲食，合理的營養(yǎng)能提高機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。（6）乳房的護(hù)理：對中期妊娠終止的患者，應(yīng)注意預(yù)防奶脹及乳腺炎的發(fā)生，可給予炒麥芽代茶飲。

4 討論

腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜及大網(wǎng)膜等處，較為罕見。診斷原發(fā)性腹腔妊娠的條件是[4]：①無子宮腹腔瘺；②兩側(cè)輸卵管卵巢必須正常，無近期妊娠的證據(jù)；③妊娠只存在腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠的可能。繼發(fā)性腹腔妊娠相對多見，多因輸卵管妊娠破裂孕卵或孕囊剝離流入腹腔或經(jīng)傘部流產(chǎn)入腹腔生長所致。本文9例均在剖腹探查后排除繼發(fā)性腹腔妊娠，診斷為原發(fā)性腹腔妊娠。因腹腔妊娠臨床罕見，護(hù)士對其治療及護(hù)理認(rèn)知有限。臨床護(hù)士對其相關(guān)知識的了解，如腹腔妊娠的危害性、早期診斷、治療方案的選擇、術(shù)中胎盤處理以及藥物治療等有關(guān)知識的掌握，對于更好地與病人溝通，開展有效的健康教育和循證護(hù)理，應(yīng)該是大有裨益的。

4.1 加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，早期診斷

原發(fā)性腹腔妊娠一般無特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷往往較困難，本組9例患者中2例在基層醫(yī)院未能早期診斷，且B超誤診為胎兒畸形和前置胎盤；1例患者因孕4個月，下腹疼痛，在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院久治不愈來我院就診而被診斷為腹腔妊娠，甚為危險，幸未發(fā)生嚴(yán)重后果，應(yīng)引起警惕。以上3例患者未能早期診斷，分析其原因，可能由于腹腔妊娠罕見，臨床醫(yī)生對腹腔妊娠的認(rèn)識不足，對異常妊娠病例未經(jīng)綜合分析，且過于依賴B超結(jié)論；亦是因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)不足而未能早期診斷。因此建議應(yīng)在早孕期間行常規(guī)婦科檢查，特別是對孕期有腹痛和婦科檢查胎位異?；蜃訉m大小與孕周不符等高危人群應(yīng)高度警惕腹腔妊娠的可能。各級婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，對孕婦定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。停經(jīng)42d左右要及時行B超檢查，B超在輔助鑒別宮內(nèi)妊娠和異位妊娠方面起重要作用，是目前術(shù)前診斷腹腔妊娠的有效輔助手段。但不能僅憑B超輔助診斷而確立診斷，一定要仔細(xì)詢問病史，多加分析并綜合考慮，做出正確的診斷。對基層醫(yī)療單位需提高診治水平，減少誤診率。若遇到疑難病例應(yīng)及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，以免延誤患者病情，造成嚴(yán)重后果。

4.2 治療方法的選擇

因腹腔妊娠對母體的危害極大，孕囊有可能侵入母體的臟器和血管，引起大出血或母體臟器破裂，故多年來一直沿用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。早期腹腔妊娠組織相對較小，胎盤未形成，附著部位易止血。近年國外也有腹腔鏡下治療腹腔妊娠成功的報道[5]。腹腔妊娠的胎兒死亡率高，畸形率高，即使手術(shù)時存活，日后也易死亡，故不論胎兒是否存活，都應(yīng)及早手術(shù)，以減少發(fā)生大出血的風(fēng)險。

4.3 治療方案的選擇

應(yīng)根據(jù)母體安危情況、胎兒孕周和是否存活及分娩后存活可能性等，綜合分析決定手術(shù)方案。術(shù)中對胎盤有2種處理方法：一種將胎盤留置于腹腔，避免強(qiáng)行剝離引起大出血或損傷；另一種取出胎盤，可以避免由于胎盤這一異物引發(fā)感染及出現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等并發(fā)癥。本組9例患者術(shù)中，7例1期取出胎盤，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無1例感染；2例因?yàn)樘ケP種植于腹腔內(nèi)與盆腔壁粘連較緊，如強(qiáng)行剝離可能引起不可控制的大出血或臟器損傷，故將胎盤留置于腹腔內(nèi)，術(shù)后經(jīng)積極抗感染治療，傷口愈合良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.4 術(shù)后腹腔內(nèi)保留胎盤的處理

對于胎盤較大或胎盤與盆腔臟器粘連較緊的腹腔妊娠，一般保留胎盤，術(shù)后應(yīng)用甲氨蝶呤治療。留置腹腔的胎盤可讓其自行吸收，一般0.5～2年內(nèi)胎盤可自行吸收。胎盤保留于腹腔內(nèi)，易并發(fā)感染或出現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等并發(fā)癥等，術(shù)后需嚴(yán)密觀察病情。因此，保留胎盤術(shù)后，應(yīng)加強(qiáng)抗生素預(yù)防感染治療，定期復(fù)查血β-HCG水平，并用B超監(jiān)測腹腔內(nèi)胎盤情況，以便能及時發(fā)現(xiàn)異常。本組資料中2例因胎盤廣泛粘連，將胎盤留置于腹腔內(nèi)，隨訪血β-HCG和B超，術(shù)后半年血β-HCG降至正常范圍。

[1]任衛(wèi)紅，劉志蓉，張雪瓊.腹腔妊娠誤診滋養(yǎng)葉腫瘤1例分析[J].罕少疾病雜志，2008，15（3）：53.

[2]曹東連.腹腔妊娠誤診剖腹活產(chǎn)1例報道[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，39（8）：765.

[3]馬海燕.腹腔妊娠 1例報告[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，l7（1）：108.

[4]楊再雁.超聲診斷腹腔妊娠2例回顧分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（7）：146.

[5]任源，周懷君.原發(fā)性腹腔妊娠25例臨床分析[J].東南大學(xué)學(xué)報,2008,27（4）：302-303.

2011-06-16

2011-07-18