● 李安祥

金匱腎氣丸的五點思考

● 李安祥

后世對張仲景金匱腎氣丸的功效說法不一，本文著重從“回歸經(jīng)典”、“仲景方名”、“精氣陰陽”、“陰中求陽”、“后世應(yīng)用”五方面加以闡述，提出了此方補益腎氣的原創(chuàng)思想不可丟棄。

張仲景 金匱腎氣丸 腎氣

張仲景《金匱要略》載金匱腎氣丸由干地黃八兩、山藥四兩、山茱萸四兩(酒炙)、茯苓三兩、牡丹皮三兩、澤瀉三兩、桂枝一兩、炮附子一枚組成，該方配方嚴謹，療效顯著，后世廣為應(yīng)用。腎氣丸的具體功效仁者見仁，智者見智，認為“補陽”者居多。后世對其多有發(fā)揮，在一定程度上擴大了仲景方主治范圍，但不能等同于仲景最初用意。筆者認為仲景原方為后世立下補益腎氣的標(biāo)桿，是仲景嚴謹?shù)谋孀C論治思想的具體體現(xiàn)。仲景的這一原創(chuàng)思想不可丟棄，它是我們繼承和發(fā)展經(jīng)方之源，以下略陳五點思考，以期更好理解仲景制方之旨。

1 回歸經(jīng)典，溯本求源

張仲景在《金匱要略》中論述腎氣丸共計五條，具體見于:(1)《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》載:“崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁?！?2)《血痹虛勞病脈并治第六》載:“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！?3)《痰飲咳嗽病脈證并治第十三》載:“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之?！?4)《消渴小便利淋病脈證并治第十四》載:“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！?5)《婦人雜病脈證并治第二十二》載:“問曰:婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也?師曰:此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”從上述主要癥狀看，并沒有體現(xiàn)腎陽虛的標(biāo)準(zhǔn)定性因子［1］:“畏寒怕冷、腰背發(fā)冷、四肢發(fā)冷，其次是性與生殖功能減退相關(guān)的癥狀”，亦看不出五心煩熱、潮熱盜汗等典型陰虛表現(xiàn)，故不能武斷定位為陽虛或是陰虛。張山雷的《小兒藥證直訣箋正》最為直接地指出:“‘仲師八味，全為腎氣不充，不能鼓舞真陽，而小便不利者設(shè)法’，故以桂附溫煦腎陽，地黃滋養(yǎng)陰液，萸肉收攝耗散，而既以丹皮泄導(dǎo)濕熱，茯苓、澤瀉滲利膀胱，其用山藥者，實脾以堤水也。立方大旨，無一味不從利水著想。方名腎氣，所重者一氣字?！鄙鲜鑫鍡l中三條言小便不利(轉(zhuǎn)胞即婦人小便不利)，一條言小便反多，一條言腳氣(下肢水腫)，皆屬水液代謝失常。因腎氣不充，膀胱的氣化失常，闔而不開，水液聚于下焦，取其化氣利水，開而不闔，飲一氵臾一，取其化氣攝水。所以，此方功效在于充腎氣而和陰陽。

2 仲景方名，雜而不亂

方劑名稱在一定程度上反映方劑的組成、功效及特征。了解古人，特別是張仲景方命名的思路，對正確認識和運用方劑具有重要的意義。胡福田［2］總結(jié)仲景方名命名規(guī)律，將其分九大類:(1)按藥物與作用合而命名，如葶藶大棗瀉肺湯、桃核承氣湯;(2)按藥物名稱命名，如麻黃湯﹑麻杏石甘湯;(3)按方劑的作用命名，如排膿散、理中湯;(4)按病名而命名，如奔豚湯;(5)按病機而命名，如大、小陷胸湯;(6)按主癥命名，如四逆散;(7)按方劑外觀命名，如桃花湯;(8)按藥物或功效結(jié)合癥狀命名，如當(dāng)歸四逆湯;(9)按古代哲學(xué)名詞而命名，如白虎湯、真武湯之類。觀仲景方中不難發(fā)現(xiàn)應(yīng)該還有一種命名方法，即以姓氏命名，如崔氏八味丸，候氏黑散?？质呛笕怂?，暫作不論，在現(xiàn)行本科教材《金匱要略》一書中對腎氣丸稱謂三種，即崔氏八味丸﹑八味腎氣丸﹑腎氣丸，三者藥物、劑量均相同，名稱各異。因為源于《金匱要略》，后世多稱金匱腎氣丸，或直接稱為腎氣丸，以區(qū)別后世腎氣丸的衍生類方，特別是嚴用和的濟生腎氣丸，而崔氏八味丸很少被人提起。根據(jù)以上命名特點，腎氣丸理應(yīng)歸結(jié)于第三類，顧名思義，其功效為補益腎氣。不言“溫腎”，實取陰陽雙補而生腎氣之意。

3 精氣陰陽，以“一”而貫

《靈樞·本神》曰:“生之來，謂之精。”《素問·六節(jié)臟象論》說:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更;二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”以上對精氣做了詳細描述，具體來說，精屬陰，言物質(zhì);氣屬陽，主功能;精氣互化，水火同宅，“火”加于“水”化生氣，腎之氣，“一氣”貫陰陽。腎藏元陰元陽，腎陰又稱元陰，腎陽又稱元陽。明·張介賓云:“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)?！蹦I主水，其中重要的一個方面是腎氣參與機體水液代謝，助膀胱氣化開闔，承擔(dān)化生尿液和排泄尿液之職，這一功能的實現(xiàn)即靠腎氣的蒸化作用及腎陰和腎陽的平衡調(diào)節(jié)。中醫(yī)的鮮明特點在于“道生一，一生二”的一元論和整體性。精化氣，所以“腎氣”一虛，到一定程度，由其演化的腎陰腎陽俱虛，并非單指腎陽虛。故從藥物治療上看，“補陰之虛，可以生氣;助陽之弱，可以化水”(《金匱要略心典》)，而“水即化氣”(《血證論》)。所以，補陰陽最終為生腎氣。

4 陰中求陽，有待完善

明代溫補派盛行，張景岳等人對本方推崇備至，力推其為補陽之祖方。張景岳在《新方八略引》曰:“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，對該方補陽做了理論概括和升華，以現(xiàn)行七版教材為主的方劑學(xué)方論中必引此言。然而，勢必要明確什么是陰中求陽?孫廣仁教授主編的七版中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材認為針對陽虛病證“根據(jù)陰陽互根的原理，補陽時適當(dāng)佐以補陰的藥謂之陰中求陽”，但是，腎氣丸是用大量補陰藥，辛溫之桂附用量極輕。按這種解釋，腎氣丸為“陽中求陰”似乎更合乎邏輯。鄭欽安也提出異議:“試問即曰命門無火，理宜專用桂附以補火，何得用地萸以滋陰、丹皮以瀉火乎?……在景岳以為善補陽者，于陰中求陽，故用一派養(yǎng)陰之藥，雜一二味補火之品于中，而謂陰中求陽至極無二之法，獨不思仲景為立法之祖，于純陰無陽之證，只用姜附草三味，即能起死回生，并不雜一養(yǎng)陰之品，未必仲景不知陰中求陽乎?”［3］觀仲景在黃連阿膠雞子黃湯中無“扶陽”之藥，麥門冬湯亦無“桂附”之品?？梢姡镁霸馈瓣幹星箨枴敝越忉屩倬澳I氣丸原意有待商榷。

5 后世應(yīng)用，若即若離

5.1 桂枝與干地黃的變更 仲景金匱腎氣丸中用桂枝與干地黃，后世多有變更，《千金備急要方》中始將桂枝改為桂心，在《太平惠民和劑局方》中變?yōu)槿夤?。宋代《太平惠民和劑局方》用熟干地黃，唐以后才有熟地黃制法［4］。但是干地黃較熟地偏于涼、肉桂較桂枝重于溫，據(jù)統(tǒng)計“使用熟地肉桂的比例分別為64.0%和60%，使用干地黃和桂枝的比例為13.0%和21.0% ”［5］，這均為后世醫(yī)家認為腎氣丸補陽提供佐證，然“肉桂性熱下達，非下焦虛寒者不可用”，“桂枝稟少陽之木氣，通利三焦，古人用桂枝，取其宣通血氣，為諸藥向?qū)?，即腎氣丸古亦用桂枝，其意不止于溫下也”。［6］

5.2 桂枝附子劑量增減 金匱腎氣丸原方桂附用量較少(桂枝一兩，炮附子一枚)，但是歷代醫(yī)家言補腎陽時不同程度地加大桂附用量，張永文［7］考“《肘后方》為干地黃四兩，桂枝二兩，附子一兩，澤瀉一兩，其余藥物各為二兩;《千金方》、《局方》、《奇效良方》均將桂加倍，其余六味照原量;《血證論》為附子三兩，桂枝二兩，茯苓、澤瀉各為四兩，丹皮五兩，其余同原方?！北娝苤倬搬槍Σ煌C靈活選用藥物劑量，用加大溫補藥量后的功效代替為原方功效有失仲景制方之妙的醫(yī)圣風(fēng)范。

5.3 中成藥的誤用 《衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》［8］第二十冊收載的“金匱腎氣丸”與《中國藥典》［9］的“濟生腎氣丸”的處方相似;現(xiàn)在市面所售金匱腎氣丸按此標(biāo)準(zhǔn)，延用了金匱腎氣丸古方中的生地黃與桂枝。而《中國藥典》收載的“濟生腎氣丸”，與嚴用和“濟生腎氣丸”(金匱腎氣丸加牛膝、車前子)的處方同，劑量稍作調(diào)整?？梢姡袌鏊邸敖饏T腎氣丸”存在誤導(dǎo)傾向?！吨袊幍洹罚?0］2005年版一部收載的“桂附地黃丸”(肉桂、制附子、熟地黃、制山茱萸，牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉)”，此方才是在市面與金匱腎氣丸最為接近的中成藥，但方中肉桂一定程度又加大溫陽之力。

［1］李煒弘，嚴石林，湯朝暉，等.腎陽虛證辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)的專家評價［A］.中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會第十次學(xué)術(shù)研討會論文集［C］，2009.

［2］胡福田.試論仲景對方劑的命名規(guī)律［J］.河南中醫(yī)，2005，25(8):11 －12.

［3］唐步祺.鄭欽安醫(yī)書闡釋［M］.成都:巴蜀書社，2006:332－333.

［4］傅衍魁，尤榮輯.醫(yī)方發(fā)揮［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1984:393.

［5］張永文，樊巧玲，郭郡浩，等.腎氣丸證治規(guī)律文獻研究［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，22(4):25.

［6］陳修園.肖欽朗校注.神農(nóng)本草經(jīng)讀［M］.福建:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2007:110.

［7］張永文.腎氣丸析疑［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，25(3):173 －174.

［8］國家衛(wèi)生部.《衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)中藥成方制劑》(第20冊)［S］.1998:191.

［9］國家藥典委員會.中國藥典.(一部)［S］.2005年版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:547.

［10］國家藥典委員會.中國藥典.(一部)［S］.2005 年版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:556.

河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所(450008)