張 博

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院,河南鄭州 450000)

丁櫻,主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,享受政府特殊津貼專家,現(xiàn)任河南中醫(yī)學院兒科學科帶頭人,河南中醫(yī)學院一附院兒科醫(yī)院院長,中華中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)委員會副主任委員,全國中醫(yī)藥高等教育學會兒科教學研究會副理事長,河南省中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)主任委員,河南省醫(yī)師協(xié)會兒科分會副會長,國家“十一五”科技支撐重大疑難病項目"小兒紫癜性腎炎中醫(yī)綜合方案的示范研究"首席專家。丁教授從事兒科教學、臨床工作四十余年,總結(jié)出自己獨特的辨證規(guī)律和治療風格,于 2002年獲得河南省科技進步二等獎,2005年獲中華中醫(yī)藥學會科學技術(shù)二等獎以及部級二等獎 1項,省級二等獎 3項,三等獎 4項。近幾年完成國家“七五”、“十五”攻關(guān)項目各 1項,研究和開發(fā)國家新藥 1項,主持部省級科研項目 8項,先后在國家級醫(yī)學刊物上發(fā)表學術(shù)論文 61篇,編寫國家規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學》及醫(yī)學專著 18部,被國內(nèi)多所高校及香港大學邀請講學,并公派赴新加坡、美國、加拿大等國家進行學術(shù)交流,在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)頗有影響。

小兒遺尿是指 3歲以上的小兒在睡眠中小便自遺的一種病癥。本病的發(fā)病率較高,臨床較為常見,在古代醫(yī)藉中稱之為“遺溺”,患兒常在夜間遺尿,伴隨做夢,有時一夜數(shù)次或數(shù)夜遺尿 1次,輕重及持續(xù)天數(shù)不一,也有持續(xù)多年至青春期即自愈,患兒有日間精神緊張或有尿頻、尿急。筆者有幸隨師侍診,受益匪淺,現(xiàn)將丁教授治療小兒遺尿經(jīng)驗介紹如下。

1 從腎論治

丁師治療小兒遺尿多從補腎固澀入手。皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中曰:“虛則遺溺?！鼻宕愶w霞也謂:“小便自出而不禁者,謂之遺尿,睡中自出者,謂之尿床,此皆腎與膀胱虛寒也?！边z尿多因腎虛膀胱失約為主,腎主水,為先天之本,與膀胱相表里?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也?！薄端貑枴ば魑鍤狻吩?“膀胱不利為癃,不約為遺溺?！倍熣J為,小兒臟腑嬌嫩、形氣未充,腎常虛,后天易失于調(diào)養(yǎng),素體虛弱則腎氣不固,腎氣失養(yǎng)不足以蒸化、固澀,開合失司,膀胱失約,可導(dǎo)致水液失其常度。臨證時多見患兒睡眠中遺尿量大,一夜數(shù)次,反復(fù)難愈,伴有面色蒼白、形寒神怯、四肢欠溫、舌淡苔白、脈沉或細弱,患兒的父母或兄弟姐妹中也有較高的遺尿發(fā)病率?！鹅`樞·本輸》曰:“虛則遺溺,遺溺則補之。”故治療上,從下焦虛寒入手,腎氣虛為本病的關(guān)鍵,采用溫養(yǎng)下元、固澀膀胱之劑。用藥多溫腎固澀為主,常用枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子治療,并且指出,這些藥溫腎固脬收斂止遺,雖性味偏溫,但不辛熱,可用于各證型的遺尿。

2 從肝論治

丁師認為肝臟的功能失調(diào)也是本病的另一個重要原因,具體表現(xiàn)在以下兩個方面:肝主疏泄,肝的疏泄功能有調(diào)暢氣機、通暢血行、通利水道的作用,而且足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰達腹,若肝失疏泄,氣機郁結(jié),郁而化熱,濕熱下注移于膀胱,致使膀胱開合失司而發(fā)為遺尿。《景岳全書·遺尿》曰:“治水者必須治氣。”另一方面,肝腎同源,《格致余論·陽有余陰不足論》記載:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也?！备沃魇栊?腎主封藏,二者之間存在著相互為用、相互制約的關(guān)系。肝主疏泄調(diào)暢,令肝氣調(diào)達,肝血充足,與腎氣藏泄互用滋生腎精,肝氣疏泄可促進腎氣的開合有度。臨證時丁師采用疏肝理氣之法,使肝氣條達,氣機通暢,則各臟腑功能正常。正如《雜病源流犀燭·肝病源流》所言:“肝和則生氣,發(fā)育萬物,為諸臟之生化。”

3 從腦論治

遺尿之證必安其神。遺尿關(guān)乎心腎,與情志有關(guān)。腦為髓海,主精神意識,心主神明,腦主元神以協(xié)助心神控制人的精神意識、思維及臟腑的功能活動。腎又主髓,腦為髓海,腎虛則腦髓不足,小兒心神未開,心腦司意識反射之功能不能發(fā)揮,遂引發(fā)遺尿?！额愖C治裁·卷三》曰:“腦為元神之府,精髓之海,實記憶所憑也?！迸R床上不少患兒遺尿時酣睡朦朧,尿意至而不覺醒,甚至家喚而不醒,丁師認為,在補腎壯髓的基礎(chǔ)上加以醒腦調(diào)神之品方可獲甚效。另外,患兒長期憂郁寡歡,復(fù)加恐懼不安?！端貑枴づe痛論》曰:“恐則氣下……驚則氣亂?！被純嚎謶植话?飲食欠佳,驚恐則傷腎,致腎氣失于固攝而使遺尿之證加重。

4 病案舉例

患兒,女,5歲半,2007年 7月 29日初診。主訴:遺尿已兩年余,經(jīng)用中西藥治療數(shù)月效果不顯?；純航靵硭薪?jīng)常遺尿,夜寐較深,不易喚醒,輕則每夜遺尿 3～4次,重則 5～6次,醒后方知。癥見:神疲乏力、面色蒼白、形寒肢冷、納差乏力、小便清長、大便不成形,舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細。尿培養(yǎng)及 X線片檢查均未見異常。證屬脾腎兩虛,治宜補益腎氣、固澀小便。處方:菟絲子10 g,枸杞子10 g,覆盆子10 g,五味子6 g,桑螵蛸12 g,益智仁 12 g,郁金12 g,石菖蒲12 g,雞內(nèi)金10 g,砂仁3 g,黃連9 g,甘草10 g。14劑,水煎服,并囑其家長注意精神安慰,消除其恐懼心理,晚間少飲水,并提醒讓其小便。二診:患兒服藥后仍尿床,每夜 1～2次,但夜間能喚醒,咽紅,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈數(shù)。處方:菟絲子10 g,五味子6 g,覆盆子10 g,桑螵蛸 12 g,枸杞子10 g,益智仁12 g,石菖蒲12 g,郁金 12 g,烏藥6 g,板藍根 15 g,桔梗 6 g,冬凌草 12 g,甘草 10 g。14劑,水煎服。三診:患兒服藥后夜尿 1次,量少,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈數(shù)。處方:菟絲子 10 g,郁金12 g,石菖蒲12 g,益智仁12 g,桑螵蛸 12 g,枸杞子10 g,覆盆子10 g,五味子6 g,雞內(nèi)金10 g,砂仁3 g,黃連9 g,甘草10 g,炒檳榔12 g,雞血藤12 g,地膚子10 g。14劑,水煎服。藥盡而愈。

按 該病例中醫(yī)辨證為腎氣不足、心腎失交,故給予遺尿方加減,方中菟絲子、桑螵蛸、枸杞子溫補腎陽以暖膀胱,覆盆子、五味子滋腎斂陰以縮小便,黃連、郁金、益智仁、石菖蒲交泰心腎,雞內(nèi)金、砂仁健脾理氣。諸藥合用,溫補腎陽、清心滋腎,配合生活調(diào)護,清補兼施而收效。

5 討 論

綜上所述,可見辨治遺尿須從五臟一體的觀念出發(fā)分析病機,不可片面責之腎與膀胱。丁師以調(diào)補心腎、疏肝理氣為法,擬遺尿方加減治療本病,療效確切。方中菟絲子溫腎壯陽力強;枸杞子填精補血見長;五味子五味皆備,而酸味最濃,補中寓澀,斂肺補腎;覆盆子甘酸微溫,固精益腎;柴胡、郁金疏肝理氣解郁,使肝氣得以條達;黨參、白術(shù)升陽益氣;當歸調(diào)補氣血;澤瀉健脾燥濕,兼利氣機;石菖蒲性溫味辛,歸心、胃經(jīng),有醒腦開竅寧神之功,《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其可“開心孔、通九竅”,腎為水臟,與心火息息相通,常用石菖蒲交通心腎、疏通經(jīng)氣、制約膀胱;雞內(nèi)金健脾益氣;甘草性平味甘,既能益氣和中,更能調(diào)和于寒溫宣降之間。

另外,丁師認為藥物治療的同時,對患兒的心理和行為教育疏導(dǎo)也是非常重要的,囑患兒注意飲食起居,在白天盡量多飲水,使膀胱容量擴張,當患兒要排尿時,囑其適當憋尿,增大膀胱容量?；純翰豢蛇^度疲勞,晚飯后及睡前最好不要吃流質(zhì)食物,少喝水,以減少膀胱尿量,根據(jù)既往尿床時間定時用鬧鐘喚醒或由家長叫醒患兒,使患兒能及時覺醒排尿,并逐漸養(yǎng)成每晚能自行排尿的好習慣,家長要鼓勵患兒克服遺尿習慣,盡量減少患兒的緊張情緒和心理負擔。本病病程較長,要堅持治療,堅定治愈的信心?？傊?藥物治療再配合正確積極的治療態(tài)度,治療小兒遺尿臨床效果明顯。