馬 輝，孫建強

河南省洛陽市第三人民醫(yī)院骨科，河南洛陽 471002

橈骨遠端骨折是最常見的骨折類型之一，尤其多見于60歲以上人群。結(jié)合老年人骨質(zhì)疏松的特點，筆者應(yīng)用掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定結(jié)合人工骨植入治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例均為2006年3月～2009年11月在我科行手術(shù)治療的不穩(wěn)定橈骨遠端骨折患者。其中，男13例，女28例，平均66.2歲（60～74歲)；摔傷 27例，交通事故傷 9例，直接暴力擊傷5例，均為閉合骨折受傷時間3 h~12 d，平均3.2 d。術(shù)前均常規(guī)拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，提示橈骨遠端呈中或重度骨質(zhì)疏松改變。對于骨折涉及關(guān)節(jié)面，移位復雜的患者均行腕部CT掃描及三維重建。依AO/Aslf分型，A3型 9例，B3型 12例，C1型10例，C2型 7例，C3型3例，均為不穩(wěn)定骨折。

1.2 手術(shù)指征

AO分類法將橈骨遠端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折（A型）、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B型）及復雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C型）3種基本類型。依據(jù)分型，橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的手術(shù)指征為：①A型骨折手法復位失敗或石膏、夾板外固定2～6 d后復查出現(xiàn)再移位者；②B型骨折關(guān)節(jié)面移位明顯者；③C1、C2型和部分C3型骨折；④合并有神經(jīng)損傷、前臂骨折。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者均采用腕掌側(cè)切口入路。取仰臥位，臂叢麻醉，在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌之間分離進入，切開部分旋前方肌，暴露骨折端，骨折涉及關(guān)節(jié)面者，需打開部分橈腕關(guān)節(jié)，直視下撬撥復位，恢復橈骨遠端長度及關(guān)節(jié)面平整，恢復掌傾角及尺偏角，骨折若粉碎，則需克氏針臨時固定。選擇合適的鎖定鋼板置入橈骨遠端掌側(cè)，距橈腕關(guān)節(jié)面2 mm，滑動孔臨時固定，在C形臂X線機透視下確認骨折復位良好，依次鎖定螺釘。本組患者均采用人工骨，通過擴大的骨折間隙植入，填充打壓植骨，防止復位后再塌陷。關(guān)閉傷口，包扎，均以支具外固定。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后預防性應(yīng)用抗生素3~5 d，前臂中立位支具外固定3周。術(shù)后2~3 d開始腕關(guān)節(jié)及前臂主動功能鍛煉。功能鍛煉采用主動與被動鍛煉相結(jié)合和循序漸進的原則[1]。

2 結(jié)果

41例術(shù)后隨訪，時間為8～24個月（平均10.8個月）。骨折愈合時間8～14周（平均10周）。無畸形愈合及延遲愈合，均無神經(jīng)損傷癥狀。功能評定標準：按Shea等評分[2]，優(yōu)26例，良11例，可3例，差1例，優(yōu)良率為90.2%。

3 討論

橈骨遠端骨折在老年患者中發(fā)病率較高，由于多伴有骨質(zhì)疏松，較小的外力即可造成粉碎性骨折，累及關(guān)節(jié)面。由于骨折端不穩(wěn)定，即使復位后也容易再移位，造成關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生，所以要求盡可能達到或接近解剖復位，恢復腕關(guān)節(jié)的解剖和力學結(jié)構(gòu)，最大限度地恢復生理功能。

手術(shù)入路的選擇：以往橈骨遠端骨折手術(shù)入路的選擇大多依據(jù)骨折遠端移位方向而定，但以掌側(cè)入路較為理想。在遠折端向背側(cè)移位的患者，背側(cè)骨折端受壓應(yīng)力作用而發(fā)生斷裂、嵌壓或塌陷，產(chǎn)生局部骨缺損，影響骨性標志的判斷，進而影響精確復位，橈骨遠端掌側(cè)皮質(zhì)作為張力側(cè)隨著骨折移位的發(fā)生，掌側(cè)軟組織合頁完整性破壞，而背側(cè)軟組織合頁依然完整。背側(cè)入路將破壞橈骨遠端背側(cè)尚完整的軟組織合頁及伸肌腱的鞘管，術(shù)后腫脹等軟組織反應(yīng)明顯，術(shù)后功能鍛煉也受到影響[3]。另外，背側(cè)植入鋼板容易磨損肌腱導致自發(fā)性斷裂。橈骨遠端掌側(cè)面平坦，鋼板容易貼附，易于操作，且容易直視觀察關(guān)節(jié)面的復位情況，縮短手術(shù)時間，術(shù)后功能恢復快。

Penning等[4]認為橈骨長度短縮＞1 cm，橈骨尺側(cè)不穩(wěn)定，短縮＞0.5 cm，骨質(zhì)疏松者應(yīng)進行植骨。筆者在手術(shù)中體會：老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折多伴有干骺端皮質(zhì)骨塌陷，松質(zhì)骨壓縮，骨折復位后往往存在骨缺損，需要植骨充填，避免骨折再移位。自體松質(zhì)骨雖然具有骨誘導性和骨傳導性，但需要使患者經(jīng)受另次手術(shù)的痛苦、失血和開支，有時會發(fā)生取骨局部血腫、感染或骨折等一系列并發(fā)癥[5]。人工骨能提供結(jié)構(gòu)上的支撐，植入方便，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

橈骨遠端的LCP鋼板不同于傳統(tǒng)鋼板利用鋼板與骨的摩擦力來固定骨折內(nèi)固定的原理，而是利用鋼板螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性使骨與鋼板形成一個整體，組成所謂的“內(nèi)支架”從而起到其堅強內(nèi)固定作用，其固定強度優(yōu)于普通鋼板和LC-DCP鋼板[6]，可有效避免骨折再移位或復位丟失，并防止螺釘切割。本組使用LCP鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，無畸形愈合及延遲愈合，術(shù)后均早期功能訓練，功能優(yōu)良率為90.2%，獲得滿意的臨床療效，一例患者功能恢復差考慮與該患者合并老年癡呆，康復鍛煉不配合有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定結(jié)合人工骨植入治療老年橈骨遠端骨折，充分考慮到老年骨折的特點，采用堅強內(nèi)固定，有利于早期功能鍛煉，促進骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復，防止廢用性骨質(zhì)疏松。同時結(jié)合人工骨植入，避免取骨相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時間，具有創(chuàng)傷小、恢復快，骨折不易再移位等優(yōu)點，雖然治療費用相對較高，但總體治療效果滿意。

[1]魏合偉,喬榮勤,柴生颋,等.鎖定加壓接骨板治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(12):999.

[2]Shea KS,Fernandez DL,Jupiter JB.Corroctive oseteotomy for malunited displaced fractures of the distal end of the radius[J].JBone Toint Surg(Am),1997,79:1816.

[3]貢小英,榮國威,安貴生,等.經(jīng)掌側(cè)入路治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折療效分析[J].中華骨科雜志,2005,25(1):52.

[4]Penning D,Gausepohl T.Extrnal fixation of the wrist[J].Injury,1996,27(1):1-15.

[5]劉立成,路小旁.髂嵴取骨術(shù)的并發(fā)癥[M].中國矯形外科雜志,1999,6(8):629-630.

[6]Michael JG,Robert HB,Beirdrel B,et al.The mechamical behavior of locking compression plates compared with dynamic compression plates in a cadaver radius model[J].JOthop Trauma,2005,1101(19):597.