趙海平，英天舒

1.中國醫(yī)科大學護理學院，遼寧沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學七年制臨床醫(yī)學專業(yè)，遼寧沈陽 110001

乳腺癌是婦女中最常見的惡性腫瘤[1]。我國是乳腺癌發(fā)病率增長速度最快的國家，與西方發(fā)達國家乳腺癌的發(fā)病率增高而死亡率卻在下降的趨勢不同，我國乳腺癌的發(fā)病率和死亡率均呈明顯上升趨勢[2]。乳腺癌疾病本身和治療除了給患者帶來生理方面的影響外，它所引起的心理和社會問題比其他惡性腫瘤更為突出。主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、身體現(xiàn)象和自我概念紊亂、社交隔離、家庭關系損害等[3]。如何進行乳腺癌患者的心理護理，提高心理健康和社會功能恢復，是臨床心理護理領域亟待解決的問題。本文根據(jù)目前具有代表性的國內、外乳腺癌患者心理護理實踐現(xiàn)狀，從干預目標和干預措施兩個方面進行分析比較，明確優(yōu)勢和不足，提出改進策略，以期促進我國乳腺癌患者心理護理的科學開展和有效實施。

1 國外針對乳腺癌患者的心理護理

主要采取支持療法和認知行為療法，通過小組或個體化方式以及面對面或電話干預方式進行。

1.1 以個體和小組方式實施的支持療法

為了提高患者有效管理癥狀的自我護理能力，改善患者抑郁、焦慮等情緒和提高生命質量，有學者發(fā)展了針對老年乳腺癌患者的心理教育項目，稱為提高癥狀管理的個體化干預[4]。具體干預措施如下：護理人員首先從五個方面評估患者的癥狀，即癥狀特點、原因、時間、影響及自我感知對癥狀的控制感。然后與患者共同討論癥狀管理計劃，由患者確認目標和管理策略。從第2次開始進行電話訪談，評價進展，討論影響進展的阻礙因素，重新修訂計劃。它具有隨患者需要改變而調整的個體化特點，干預時間為30～75 min。效果表明，該方法能有效改變乳腺癌患者的癥狀管理行為，降低患者心理憂郁，但是對提高生命質量沒有效果。

創(chuàng)建支持性環(huán)境，設置半結構式情感表達主題，如建立新的社會支持聯(lián)結；促進情緒表達；幫助面對死亡的恐懼；重新規(guī)劃生活；促進與家庭和朋友的支持和交流；加強與醫(yī)生的交流等。每周90 min，每組3～15人參加，干預時間最短1年。上述是一項由Spiegel及其同事創(chuàng)建的一項用來滿足患者表達情緒需要的方法，稱為支持表達小組治療模式。干預目標為提高患者存活率。沒有得出陽性結論。

1.2 以個體和小組方式實施的認知療法

有研究人員發(fā)展了一項針對乳腺癌晚期患者進行的心理護理項目，目的在于提高乳腺癌患者應對能力、樂觀水平和自我管理能力，滿足該人群心理和情緒需要。該項目強調加強家庭參與、提高有效應對、加強癥狀管理以減少不確定性。干預措施如下：首先，護理人員應用照顧需求調查表確認患者亟需解決的問題，如自我護理、人際交流、情緒反應、應對以及社會支持等。然后，由護理人員對患者進行個體化干預，應用認知行為技術，通過面對面和電話隨訪方式進行。結果表明，與初始需求相比，通過面對面和電話隨訪方式，該項目能夠有效降低患者心理和情緒需求，但是對生命質量沒有顯著影響。

Lee及其同事發(fā)展了一種稱為關注意義康復法。目的在于提高乳腺癌患者自尊心、樂觀態(tài)度和自我效能。主要采用認知治療法，鼓勵患者充分表達自己患癌經歷，對自身不合理認知進行評價，將自身經歷建構在他人更廣闊的情境中。治療由4次個體化干預組成。結果表明，該方法有效地促進了患者的自尊、樂觀和自我效能水平。

1.3 以電話干預方式實施的支持療法

針對乳腺癌患者普遍存在的焦慮和抑郁情緒，Badger及其同事對接受輔助治療的乳腺癌患者進行了人際間電話咨詢干預。主要干預方法為：對患者進行癌癥相關知識教育的同時，進行一對一人際間電話咨詢。主要內容包括對患者應激反應的情感支持，對患者各種角色和功能的社會支持以及提供建議的信息支持，同時，為通過電話鼓勵患者進行規(guī)律性適當強度鍛煉，記錄鍛煉天數(shù)、時間、形式和強度。每周1次，平均每次30～40 min，共6周。結果表明，人際間電話咨詢方法能夠降低患者抑郁和焦慮水平。

2 國內針對乳腺癌患者心理護理現(xiàn)狀

近年來，國內研究者也開展了對乳腺癌患者的心理護理臨床實踐。

2.1 以個體和小組形式實施的支持、行為療法

潘紅英等[3]采用個體和集體心理干預相結合方法對20例中晚期乳腺癌行新輔助化療患者進行干預。干預目標為改善患者抑郁和焦慮等情緒，提高免疫功能。責任護士每周對患者電話隨訪1～2次。主要干預措施包括：教育性干預和支持-表達性干預；行為放松訓練；爭取更多社會支持。結果表明，干預后，患者焦慮和抑郁水平明顯下降，免疫功能指標雖有所改善，但是差異無統(tǒng)計學意義。

宮艷麗等[4]對48例肺癌和乳腺癌化療患者進行了心理干預。目標在于改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，減少胃腸反應（食欲不振、惡心嘔吐、便秘、腹瀉、腹痛）發(fā)生率。干預措施主要包括：第一，心理支持與解釋，采用小組形式，介紹腫瘤相關知識、化療的作用與副作用及并發(fā)癥，糾正對癌癥的不良認知，講明心理干預的目的、意義、過程、訓練的重要性；及時向醫(yī)生反映患者康復情況；組織化療患者同康復期患者進行交流，傾訴感受。第二，放松措施，采用感受性音樂治療，實施漸進性肌肉放松訓練，指導放松想象，干預時間在化療前后共2周，從第3周開始評價效果。

2.2 支持、認知和行為綜合療法

為了改善乳腺癌患者焦慮、抑郁狀態(tài)，減少術后引流量、促進切口愈合、縮短住院時間、改善營養(yǎng)及精神狀況，盛玉榮等[5]對20例乳腺癌患者進行了心理干預，主要干預內容包括支持性治療；認知重建；放松、想象、音樂療法；脫敏療法等。結果沒有量性統(tǒng)計。

高春蘭等[6]根據(jù)乳腺癌患者不同分期，采取不同的心理護理措施，對65例乳腺癌患者焦慮和抑郁狀態(tài)進行了干預。干預措施如下：診斷期主要為矯正不良認知；通過勸導、解釋、鼓勵和安慰、保證等方法進行精神支持治療；圍術期主要通過心理支持治療、放松訓練、角色示范等方法使患者盡快適應形體變化，對疾病和治療可能帶來的一系列變化產生心理認同；化療期主要將乳腺癌患者與其他癌癥患者分室治療與護理；應用放松訓練、正強化、言語暗示、分散注意、病友示范等方法進行干預。結果表明：經過干預后，術后10 d實驗組患者抑郁和軀體癥狀的發(fā)生率較對照組明顯降低，化療后4個月實驗組焦慮、抑郁、外形變化關注和自卑的心理障礙發(fā)生率較對照組也明顯降低。

3 我國乳腺癌心理護理中存在的問題及建議

在我國，由于專業(yè)知識結構等原因，腫瘤科醫(yī)生為患者提供心理治療觀念比較淡薄，而患者主動要求心理咨詢與治療的意識也不足，因此，對癌癥患者的心理治療仍是探索發(fā)展中的臨床治療手段。

在疾病的心理干預中包括應用心理治療策略、精神藥理學干預和預防策略。由具有各種訓練背景的衛(wèi)生專業(yè)人員實施（如精神醫(yī)學專家、心理學家、護士、初級保健醫(yī)生）。心理社會干預通常包括康復訓練、健康教育、咨詢和（或）認知行為應激管理、慢性疾病自我管理、認知行為自我管理、行為訓練等。

近年來，我國臨床工作者對乳腺癌患者心理護理進行了嘗試，如以個體或小組形式開展心理護理；以支持、教育和認知行為方法為干預手段的研究均有開展。為了充分發(fā)揮心理護理的干預效果，全面提高乳腺癌患者的生命質量，筆者認為在以下方面還值得探討：

3.1 干預措施還應更具體，增加可重復性

如一些研究者提出的心理干預措施，只提出了干預的理論基礎，缺乏具體的干預內容、干預頻率、干預時間等結構性內容，不便于同行重復應用。

3.2 干預目標局限，應擴大干預目標的范圍

乳腺癌所導致的問題是涉及生理、心理和社會多方面的，單純針對焦慮和抑郁問題進行干預遠遠沒有達到對乳腺癌患者的整體健康康復目的和護理要求。

3.3 干預內容應更具創(chuàng)新性和針對性

很多干預措施都只停留在知識宣教、放松等常規(guī)心理護理層次。有待探索解決多種問題，如自我護理、人際交流、情緒反應、應對、社會支持等各領域獨特問題，建立適合中國人群特點的獨創(chuàng)的心理護理模式和結構化方法。

[1]梁鍵.癌癥伴發(fā)抑郁癥患者的健康教育研究現(xiàn)狀[J].中國內科學雜志,2008,3(1)：119-120.

[2]蔣國梁.現(xiàn)代臨床腫瘤學[M].上海：上?？茖W技術出版社,2004：269.

[3]潘紅英,陳述政,施建英,等.心理行為干預對乳腺癌新輔助化療患者情緒及免疫功能的影響[J].護理學報,2008,15(12)：75-76.

[4]宮艷麗,隋廣杰,蔡莉.心理干預對肺癌及乳腺癌化療患者焦慮抑郁及胃腸反應的影響[J].中國康復理療與實踐,2005,11(11)：949-950.

[5]盛玉榮,王喜芹,趙宏鶯.新輔助治療乳腺癌病人的心理干預[J].護理研究,2006,20(11)：3068-3069.

[6]高春蘭,朱紅,顧俊敏.乳腺癌診療與護理過程中的心理問題及干預[J].解放軍護理雜志,2006,23(2)：16-18.