趙海平，英天舒

1.中國醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，遼寧沈陽 110001

乳腺癌是婦女中最常見的惡性腫瘤[1]。我國是乳腺癌發(fā)病率增長速度最快的國家，與西方發(fā)達(dá)國家乳腺癌的發(fā)病率增高而死亡率卻在下降的趨勢不同，我國乳腺癌的發(fā)病率和死亡率均呈明顯上升趨勢[2]。乳腺癌疾病本身和治療除了給患者帶來生理方面的影響外，它所引起的心理和社會(huì)問題比其他惡性腫瘤更為突出。主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、身體現(xiàn)象和自我概念紊亂、社交隔離、家庭關(guān)系損害等[3]。如何進(jìn)行乳腺癌患者的心理護(hù)理，提高心理健康和社會(huì)功能恢復(fù)，是臨床心理護(hù)理領(lǐng)域亟待解決的問題。本文根據(jù)目前具有代表性的國內(nèi)、外乳腺癌患者心理護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀，從干預(yù)目標(biāo)和干預(yù)措施兩個(gè)方面進(jìn)行分析比較，明確優(yōu)勢和不足，提出改進(jìn)策略，以期促進(jìn)我國乳腺癌患者心理護(hù)理的科學(xué)開展和有效實(shí)施。

1 國外針對(duì)乳腺癌患者的心理護(hù)理

主要采取支持療法和認(rèn)知行為療法，通過小組或個(gè)體化方式以及面對(duì)面或電話干預(yù)方式進(jìn)行。

1.1 以個(gè)體和小組方式實(shí)施的支持療法

為了提高患者有效管理癥狀的自我護(hù)理能力，改善患者抑郁、焦慮等情緒和提高生命質(zhì)量，有學(xué)者發(fā)展了針對(duì)老年乳腺癌患者的心理教育項(xiàng)目，稱為提高癥狀管理的個(gè)體化干預(yù)[4]。具體干預(yù)措施如下：護(hù)理人員首先從五個(gè)方面評(píng)估患者的癥狀，即癥狀特點(diǎn)、原因、時(shí)間、影響及自我感知對(duì)癥狀的控制感。然后與患者共同討論癥狀管理計(jì)劃，由患者確認(rèn)目標(biāo)和管理策略。從第2次開始進(jìn)行電話訪談，評(píng)價(jià)進(jìn)展，討論影響進(jìn)展的阻礙因素，重新修訂計(jì)劃。它具有隨患者需要改變而調(diào)整的個(gè)體化特點(diǎn)，干預(yù)時(shí)間為30～75 min。效果表明，該方法能有效改變?nèi)橄侔┗颊叩陌Y狀管理行為，降低患者心理憂郁，但是對(duì)提高生命質(zhì)量沒有效果。

創(chuàng)建支持性環(huán)境，設(shè)置半結(jié)構(gòu)式情感表達(dá)主題，如建立新的社會(huì)支持聯(lián)結(jié)；促進(jìn)情緒表達(dá)；幫助面對(duì)死亡的恐懼；重新規(guī)劃生活；促進(jìn)與家庭和朋友的支持和交流；加強(qiáng)與醫(yī)生的交流等。每周90 min，每組3～15人參加，干預(yù)時(shí)間最短1年。上述是一項(xiàng)由Spiegel及其同事創(chuàng)建的一項(xiàng)用來滿足患者表達(dá)情緒需要的方法，稱為支持表達(dá)小組治療模式。干預(yù)目標(biāo)為提高患者存活率。沒有得出陽性結(jié)論。

1.2 以個(gè)體和小組方式實(shí)施的認(rèn)知療法

有研究人員發(fā)展了一項(xiàng)針對(duì)乳腺癌晚期患者進(jìn)行的心理護(hù)理項(xiàng)目，目的在于提高乳腺癌患者應(yīng)對(duì)能力、樂觀水平和自我管理能力，滿足該人群心理和情緒需要。該項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)家庭參與、提高有效應(yīng)對(duì)、加強(qiáng)癥狀管理以減少不確定性。干預(yù)措施如下：首先，護(hù)理人員應(yīng)用照顧需求調(diào)查表確認(rèn)患者亟需解決的問題，如自我護(hù)理、人際交流、情緒反應(yīng)、應(yīng)對(duì)以及社會(huì)支持等。然后，由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，應(yīng)用認(rèn)知行為技術(shù)，通過面對(duì)面和電話隨訪方式進(jìn)行。結(jié)果表明，與初始需求相比，通過面對(duì)面和電話隨訪方式，該項(xiàng)目能夠有效降低患者心理和情緒需求，但是對(duì)生命質(zhì)量沒有顯著影響。

Lee及其同事發(fā)展了一種稱為關(guān)注意義康復(fù)法。目的在于提高乳腺癌患者自尊心、樂觀態(tài)度和自我效能。主要采用認(rèn)知治療法，鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己患癌經(jīng)歷，對(duì)自身不合理認(rèn)知進(jìn)行評(píng)價(jià)，將自身經(jīng)歷建構(gòu)在他人更廣闊的情境中。治療由4次個(gè)體化干預(yù)組成。結(jié)果表明，該方法有效地促進(jìn)了患者的自尊、樂觀和自我效能水平。

1.3 以電話干預(yù)方式實(shí)施的支持療法

針對(duì)乳腺癌患者普遍存在的焦慮和抑郁情緒，Badger及其同事對(duì)接受輔助治療的乳腺癌患者進(jìn)行了人際間電話咨詢干預(yù)。主要干預(yù)方法為：對(duì)患者進(jìn)行癌癥相關(guān)知識(shí)教育的同時(shí)，進(jìn)行一對(duì)一人際間電話咨詢。主要內(nèi)容包括對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的情感支持，對(duì)患者各種角色和功能的社會(huì)支持以及提供建議的信息支持，同時(shí)，為通過電話鼓勵(lì)患者進(jìn)行規(guī)律性適當(dāng)強(qiáng)度鍛煉，記錄鍛煉天數(shù)、時(shí)間、形式和強(qiáng)度。每周1次，平均每次30～40 min，共6周。結(jié)果表明，人際間電話咨詢方法能夠降低患者抑郁和焦慮水平。

2 國內(nèi)針對(duì)乳腺癌患者心理護(hù)理現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)研究者也開展了對(duì)乳腺癌患者的心理護(hù)理臨床實(shí)踐。

2.1 以個(gè)體和小組形式實(shí)施的支持、行為療法

潘紅英等[3]采用個(gè)體和集體心理干預(yù)相結(jié)合方法對(duì)20例中晚期乳腺癌行新輔助化療患者進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)目標(biāo)為改善患者抑郁和焦慮等情緒，提高免疫功能。責(zé)任護(hù)士每周對(duì)患者電話隨訪1～2次。主要干預(yù)措施包括：教育性干預(yù)和支持-表達(dá)性干預(yù)；行為放松訓(xùn)練；爭取更多社會(huì)支持。結(jié)果表明，干預(yù)后，患者焦慮和抑郁水平明顯下降，免疫功能指標(biāo)雖有所改善，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

宮艷麗等[4]對(duì)48例肺癌和乳腺癌化療患者進(jìn)行了心理干預(yù)。目標(biāo)在于改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，減少胃腸反應(yīng)（食欲不振、惡心嘔吐、便秘、腹瀉、腹痛）發(fā)生率。干預(yù)措施主要包括：第一，心理支持與解釋，采用小組形式，介紹腫瘤相關(guān)知識(shí)、化療的作用與副作用及并發(fā)癥，糾正對(duì)癌癥的不良認(rèn)知，講明心理干預(yù)的目的、意義、過程、訓(xùn)練的重要性；及時(shí)向醫(yī)生反映患者康復(fù)情況；組織化療患者同康復(fù)期患者進(jìn)行交流，傾訴感受。第二，放松措施，采用感受性音樂治療，實(shí)施漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，指導(dǎo)放松想象，干預(yù)時(shí)間在化療前后共2周，從第3周開始評(píng)價(jià)效果。

2.2 支持、認(rèn)知和行為綜合療法

為了改善乳腺癌患者焦慮、抑郁狀態(tài)，減少術(shù)后引流量、促進(jìn)切口愈合、縮短住院時(shí)間、改善營養(yǎng)及精神狀況，盛玉榮等[5]對(duì)20例乳腺癌患者進(jìn)行了心理干預(yù)，主要干預(yù)內(nèi)容包括支持性治療；認(rèn)知重建；放松、想象、音樂療法；脫敏療法等。結(jié)果沒有量性統(tǒng)計(jì)。

高春蘭等[6]根據(jù)乳腺癌患者不同分期，采取不同的心理護(hù)理措施，對(duì)65例乳腺癌患者焦慮和抑郁狀態(tài)進(jìn)行了干預(yù)。干預(yù)措施如下：診斷期主要為矯正不良認(rèn)知；通過勸導(dǎo)、解釋、鼓勵(lì)和安慰、保證等方法進(jìn)行精神支持治療；圍術(shù)期主要通過心理支持治療、放松訓(xùn)練、角色示范等方法使患者盡快適應(yīng)形體變化，對(duì)疾病和治療可能帶來的一系列變化產(chǎn)生心理認(rèn)同；化療期主要將乳腺癌患者與其他癌癥患者分室治療與護(hù)理；應(yīng)用放松訓(xùn)練、正強(qiáng)化、言語暗示、分散注意、病友示范等方法進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果表明：經(jīng)過干預(yù)后，術(shù)后10 d實(shí)驗(yàn)組患者抑郁和軀體癥狀的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，化療后4個(gè)月實(shí)驗(yàn)組焦慮、抑郁、外形變化關(guān)注和自卑的心理障礙發(fā)生率較對(duì)照組也明顯降低。

3 我國乳腺癌心理護(hù)理中存在的問題及建議

在我國，由于專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)等原因，腫瘤科醫(yī)生為患者提供心理治療觀念比較淡薄，而患者主動(dòng)要求心理咨詢與治療的意識(shí)也不足，因此，對(duì)癌癥患者的心理治療仍是探索發(fā)展中的臨床治療手段。

在疾病的心理干預(yù)中包括應(yīng)用心理治療策略、精神藥理學(xué)干預(yù)和預(yù)防策略。由具有各種訓(xùn)練背景的衛(wèi)生專業(yè)人員實(shí)施（如精神醫(yī)學(xué)專家、心理學(xué)家、護(hù)士、初級(jí)保健醫(yī)生）。心理社會(huì)干預(yù)通常包括康復(fù)訓(xùn)練、健康教育、咨詢和（或）認(rèn)知行為應(yīng)激管理、慢性疾病自我管理、認(rèn)知行為自我管理、行為訓(xùn)練等。

近年來，我國臨床工作者對(duì)乳腺癌患者心理護(hù)理進(jìn)行了嘗試，如以個(gè)體或小組形式開展心理護(hù)理；以支持、教育和認(rèn)知行為方法為干預(yù)手段的研究均有開展。為了充分發(fā)揮心理護(hù)理的干預(yù)效果，全面提高乳腺癌患者的生命質(zhì)量，筆者認(rèn)為在以下方面還值得探討：

3.1 干預(yù)措施還應(yīng)更具體，增加可重復(fù)性

如一些研究者提出的心理干預(yù)措施，只提出了干預(yù)的理論基礎(chǔ)，缺乏具體的干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)間等結(jié)構(gòu)性內(nèi)容，不便于同行重復(fù)應(yīng)用。

3.2 干預(yù)目標(biāo)局限，應(yīng)擴(kuò)大干預(yù)目標(biāo)的范圍

乳腺癌所導(dǎo)致的問題是涉及生理、心理和社會(huì)多方面的，單純針對(duì)焦慮和抑郁問題進(jìn)行干預(yù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到對(duì)乳腺癌患者的整體健康康復(fù)目的和護(hù)理要求。

3.3 干預(yù)內(nèi)容應(yīng)更具創(chuàng)新性和針對(duì)性

很多干預(yù)措施都只停留在知識(shí)宣教、放松等常規(guī)心理護(hù)理層次。有待探索解決多種問題，如自我護(hù)理、人際交流、情緒反應(yīng)、應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持等各領(lǐng)域獨(dú)特問題，建立適合中國人群特點(diǎn)的獨(dú)創(chuàng)的心理護(hù)理模式和結(jié)構(gòu)化方法。

[1]梁鍵.癌癥伴發(fā)抑郁癥患者的健康教育研究現(xiàn)狀[J].中國內(nèi)科學(xué)雜志,2008,3(1)：119-120.

[2]蔣國梁.現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004：269.

[3]潘紅英,陳述政,施建英,等.心理行為干預(yù)對(duì)乳腺癌新輔助化療患者情緒及免疫功能的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(12)：75-76.

[4]宮艷麗,隋廣杰,蔡莉.心理干預(yù)對(duì)肺癌及乳腺癌化療患者焦慮抑郁及胃腸反應(yīng)的影響[J].中國康復(fù)理療與實(shí)踐,2005,11(11)：949-950.

[5]盛玉榮,王喜芹,趙宏鶯.新輔助治療乳腺癌病人的心理干預(yù)[J].護(hù)理研究,2006,20(11)：3068-3069.

[6]高春蘭,朱紅,顧俊敏.乳腺癌診療與護(hù)理過程中的心理問題及干預(yù)[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(2)：16-18.