申曉娜, 李曉捷, 孫奇峰, 郭嵐敏, 呂智海, 李海華, 呂洋

超聲是指高于人耳聽覺范圍的聲波,通常是指頻率高于20 kHz的高頻振動機(jī)械波,應(yīng)用于醫(yī)學(xué)診斷的超聲頻率一般在1 MHz至幾十MHz之間。目前在國外B超對腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒評定已經(jīng)得到一定程度的應(yīng)用[1]。國內(nèi)近年來采用 B超對肌肉損傷方面進(jìn)行實時評估,該技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于成年人頭部、頸部、乳房以及腹部、腰大肌、大腿以及小腿的肌肉測量,而在腦癱康復(fù)治療療效評價方面還未見相關(guān)報道[2]。

股四頭肌是全身中體積最大、力量最強(qiáng)的肌肉。痙攣型雙癱患兒股四頭肌肌張力增高,使得其承重、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定能力降低,出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)過度屈曲、膝關(guān)節(jié)過伸從而影響站立、步行、跑步、跳躍等粗大運(yùn)動功能發(fā)育,影響兒童身心健康,給治療帶來困難。在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中,腦癱康復(fù)療效評定已經(jīng)有相對成熟的標(biāo)準(zhǔn)如粗大運(yùn)動功能評定量表(GMFM-88)、peabody粗大運(yùn)動發(fā)育量表、改良A shworth(MAS)等。這些標(biāo)準(zhǔn)可以較好地指導(dǎo)康復(fù)治療,但均缺乏客觀的檢查標(biāo)準(zhǔn),存在一定的人為因素。因此,為了提高測量結(jié)果的準(zhǔn)確性,操作簡單、圖像直觀而且對人體無傷害的B超評定的重要性即提到議事日程。

本研究應(yīng)用B超測量痙攣型雙癱腦癱患兒股四頭肌厚度值,為其康復(fù)療效評定提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010-03/11黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心(佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院)門診及住院治療的痙攣型雙癱腦癱患兒60例,采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組,每組30例。觀察組男18例,女12例;平均年齡(4.56±1.21)歲;平均身高(74.73±10.37)cm;平均體質(zhì)量(19.57±3.37)kg。對照組男20例,女10例;平均年齡(4.42±1.35)歲;平均身高(74.60±8.63)cm;平均體質(zhì)量(19.43±3.36)kg。兩組患兒在年齡、身高、體質(zhì)量、性別上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)引起腦癱的腦損傷為非進(jìn)行性;(2)引起運(yùn)動障礙的病變部位在腦部;(3)癥狀在嬰兒期出現(xiàn);(4)可合并智力障礙、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常;(5)除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動障礙及正常小兒暫時性運(yùn)動發(fā)育遲緩[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)輕中度痙攣型雙癱腦癱患兒;(3)年齡1～6歲;(4)患兒家長知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有其他疾病者,如癲癇;(2)過敏性體質(zhì);(3)有皮膚破損、急性炎癥及感染性皮膚病;(4)自發(fā)性出血傾向。

1.5 治療方法 觀察組進(jìn)行中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療;對照組僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。

1.5.1 中藥熏洗 室溫保持在22～25℃。藥物選擇:黃芪、伸筋草、白芍、透骨草、茯苓、雞血藤、川穹、炙甘草、牛膝。將患兒放入藥浴盆,在藥浴師的輔助下讓患兒自由活動。洗浴15m in后,將患兒整個身體(頭部除外)封閉于蒸汽艙,進(jìn)行全身熏蒸。時間為15 min。中藥熏洗每日1次,每次30 m in,3個月為1個療程。

1.5.2 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 包括運(yùn)動療法、作業(yè)療法、語言療法、針灸、按摩等。針灸:主要以頭針、體針為主;按摩:根據(jù)患兒具體情況,選擇性采用小兒推拿特定穴;運(yùn)動療法:每日1次,每次40 min,3個月為1個療程;作業(yè)療法、語言療法、針灸、按摩:每日1次,每次30m in,3個月為1個療程。

1.5.3 B超測定股四頭肌厚度(M TQ) 患兒保持標(biāo)準(zhǔn)體位:仰臥位,被測量的下肢膝關(guān)節(jié)屈曲90°,如果患兒膝關(guān)節(jié)不能屈曲90°,則應(yīng)達(dá)到最大程度的屈曲。應(yīng)用8.5MHz探頭置于髕骨近端和髂前上棘連線的中點(diǎn)處,探頭與股四頭肌腱長軸垂直,變換探頭的測量角度,達(dá)到最清晰的超聲圖像為止。圖像凍結(jié)狀態(tài)下,應(yīng)用B超儀器上的電子測量器測量股骨上邊緣和股直肌腹筋膜之間的距離。兩側(cè)股四頭肌厚度均進(jìn)行測量,以測量值中的最小值作為M TQ值。

1.6 觀察指標(biāo) 應(yīng)用改良Ashworth評定股四頭肌肌張力;應(yīng)用粗大運(yùn)動功能評定量表(GM FM-88)評定粗大運(yùn)動功能;應(yīng)用高頻B超儀器測量股四頭肌厚度。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 改良Ashw orth評定,評價等級0、1、1+、2、3、4 級分別量化為 0、1、2、3、4、5 分[4];運(yùn)動功能評定,每項0～3分:0分,不能完成;1分,小部分完成;2分,大部分完成;3分,全部完成[5]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行單因素重復(fù)測量方差分析(組間比較應(yīng)用t檢驗),評定方法相關(guān)性應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAS評定 見表1。

表1 兩組患兒治療前后M AS分值比較( x±s,n=30,分)

由表1可見,兩種治療方法均有效,但中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。

2.2 GM FM-88評定 見表2。

表2 兩組患兒治療前后GMFM-88分值比較( x±s,n=30,分)

由表2可見,兩種治療方法均有效,但中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。

2.3 M TQ評定 見表3。

表3 兩組患兒治療前后MTQ值比較( x±s,n=30,分)

由表3可見,兩種治療方法均有效,但中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。

2.4 GM FM-88和B超相關(guān)性分析 兩種方法進(jìn)行Pearson相關(guān)系數(shù)分析得出:GMFM-88與M TQ評價的結(jié)果具有相關(guān)性(r=0.734,P<0.01)。

3 討論

目前有很多評定腦癱患兒康復(fù)療效的方法,評定的內(nèi)容涉及運(yùn)動、智力、語言、心理等領(lǐng)域,但由于大多是以量表形式,客觀性易受影響。康復(fù)評定在康復(fù)流程中占核心地位,直接指導(dǎo)著康復(fù)治療的實施。因此探索更方便、更有效的康復(fù)療效評定方法,已經(jīng)成為目前康復(fù)醫(yī)學(xué)界的任務(wù)之一。B超評價方便、簡捷且無副反應(yīng),有望成為腦癱患兒康復(fù)療效評定的理想方法之一。

隨著B超分辨率的提高和高頻探頭技術(shù)的改進(jìn),其可用于人體大部分肌肉組織結(jié)構(gòu)的顯像[6]。在某種特殊姿勢下用B超進(jìn)行實時動態(tài)檢查,能夠較早地、敏感地發(fā)現(xiàn)肌肉結(jié)構(gòu)改變?nèi)?肌肉纖維化、肌肉受損等[7]。本研究應(yīng)用B超、MAS、GMFM-88分別評價治療前后患兒股四頭肌厚度、股四頭肌肌張力、粗大運(yùn)動功能的變化情況。結(jié)果顯示:中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療后,觀察組GMFM-88、M TQ值明顯高于對照組,MAS值明顯低于對照組,GMFM-88與MTQ的相關(guān)系數(shù)為r=0.734,P<0.01,這與Ohata等[8]的研究結(jié)果一致:肌肉厚度與粗大運(yùn)動功能成正相關(guān)即肌肉厚度增加,粗大運(yùn)動功能提高。其原理為:肌肉中蛋白總量、毛細(xì)血管密度增加,肌纖維的橫斷面積、肌肉厚度增加進(jìn)而肌肉容積增加,肌力、抗重力、克服阻力能力增強(qiáng),股四頭肌屈髖伸膝作用得到改善,從而有利于患兒粗大運(yùn)動功能的發(fā)育,同時有利于腦癱患兒的康復(fù)[9]。

通過對表2,3的分析,B超可以較早地體現(xiàn)MTQ的改變:使用GMFM-88在治療1.5個月后測量結(jié)果的變化不明顯,而使用B超則可以在GMFM-88評價粗大運(yùn)動功能評分改變之前就發(fā)現(xiàn)MTQ的增加,可以為治療方案及時提供反饋,定量的反映出中藥熏洗治療前,治療1.5、3個月后3個時間段的MTQ值的變化,間接地反映出中藥熏洗的治療療效。

B超可以靈敏、簡單、快速、定量地反映肌肉結(jié)構(gòu)的變化,提供定量的肌肉信息,并可反復(fù)多次檢查,前后對比有利于監(jiān)測疾病的進(jìn)程,指導(dǎo)臨床康復(fù)治療;MAS、GMFM-88分別能夠反映腦癱患兒肌張力、粗大運(yùn)動等功能方面的改變情況。3種評價方法有機(jī)結(jié)合,分別從結(jié)構(gòu)、功能方面對中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療效進(jìn)行了分析,從而更具體、更全面的反映出中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療療效優(yōu)于僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。本研究只對股四頭肌在運(yùn)動功能方面進(jìn)行了評定,而B超在肱二頭肌屈肘關(guān)節(jié),前臂旋后作用以及腰大肌屈髖作用、小腿三頭肌屈踝屈膝作用等方面的評定,仍待進(jìn)一步研究。

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